血液系统疾病精准个案护理（以急性髓系白血病M2型患者张某为例）.docxVIP

血液系统疾病精准个案护理（以急性髓系白血病M2型患者张某为例）

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，为某企业行政人员，于202X年X月X日因“反复发热伴乏力、牙龈出血1周”入院，入院科室为血液内科，入院诊断为“急性髓系白血病（AML）M2型（FLT3-ITD突变阳性）”。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无输血史；个人史无吸烟、饮酒史，无长期接触化学物质、放射性物质史；家族史中无血液系统疾病及遗传性疾病史，父母及子女均身体健康。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现发热，最高体温38.9℃，以午后及夜间明显，伴全身乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，同时出现牙龈自发性出血，刷牙时出血明显，偶有口腔内血腥味，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮肤黄染。起初自行服用“布洛芬缓释胶囊”退热，体温可暂时降至37.5℃左右，但乏力、牙龈出血症状无改善，且逐渐加重，近3天出现左下肢皮肤瘀斑（直径约2cm），遂至当地医院就诊。当地医院血常规示：白细胞18.6×10?/L，中性粒细胞比例72.3%，淋巴细胞比例18.5%，血红蛋白65g/L，血小板12×10?/L，血涂片可见原始粒细胞32%；为进一步诊治转诊至我院，门诊以“急性白血病？”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，睡眠尚可，大小便正常，近1周体重下降2.5kg。

（三）身体评估

一般情况：体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压118/75mmHg，身高162cm，体重51kg，BMI19.3kg/m2。患者神志清楚，精神萎靡，呈贫血貌，自动体位，查体合作，对答切题。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜苍白，左下肢胫前可见1处直径约2cm的瘀斑，压之不褪色，无皮疹、黄染、蜘蛛痣；牙龈轻度肿胀，牙龈缘可见少量活动性出血，口腔黏膜无溃疡、疱疹，咽部无充血，扁桃体无肿大。

淋巴结：全身浅表淋巴结（颌下、颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大，无压痛。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发；眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻黏膜无出血，鼻窦无压痛。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，无震颤及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如；四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常，双下肢无水肿，左下肢瘀斑如上述。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞19.2×10?/L，中性粒细胞13.8×10?/L（71.9%），淋巴细胞3.5×10?/L（18.2%），单核细胞1.2×10?/L（6.3%），嗜酸性粒细胞0.4×10?/L（2.1%），嗜碱性粒细胞0.3×10?/L（1.5%），血红蛋白63g/L，红细胞压积19.2%，平均红细胞体积82.3fL，平均红细胞血红蛋白量26.8pg，平均红细胞血红蛋白浓度326g/L，血小板10×10?/L，网织红细胞计数0.5%；血涂片可见原始粒细胞35%、早幼粒细胞8%，可见Auer小体。

骨髓穿刺检查（入院第2日）：骨髓增生明显活跃，粒系增生极度活跃，原始粒细胞占45%，早幼粒细胞占12%，中幼粒细胞占8%，晚幼粒细胞占5%，杆状核粒细胞占6%，分叶核粒细胞占10%，粒系细胞可见核浆发育不平衡、核仁明显等异常；红系增生受抑，占骨髓有核细胞的8%，成熟红细胞大小不均；巨核系增生明显受抑，全片未见巨核细胞，血小板罕见；骨髓活检示：骨髓组织增生极度活跃，粒系原始细胞弥漫浸润，免疫组化示CD34（+）、CD117（+）、MPO（+）、CD33（+）、HLA-DR（+），符合急性髓系白血病M2型改变。

生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸480μmol/L，乳酸脱氢酶