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胰腺切除术后胰瘘个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，52岁，因“上腹部胀痛1月余，加重伴黄疸3天”于我院就诊，门诊以“胰腺占位性病变，梗阻性黄疸”收入院。既往有2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制尚可（空腹6.0-7.0mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L）；否认高血压、冠心病病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者身高175cm，入院时体重62kg，BMI20.2kg/m2。

（二）入院病情评估

症状与体征：入院时患者神志清楚，精神尚可，皮肤、巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。生命体征平稳：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。

辅助检查：

血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各项指标均在正常范围。

生化检查：总胆红素35.2μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素22.1μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素13.1μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白38.5g/L（正常参考值35-50g/L），谷丙转氨酶85U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶72U/L（正常参考值8-40U/L），碱性磷酸酶210U/L（正常参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶280U/L（正常参考值11-50U/L），空腹血糖6.8mmol/L，血淀粉酶120U/L（正常参考值35-135U/L），尿淀粉酶350U/L（正常参考值0-960U/L）。

肿瘤标志物：CA19-985U/ml（正常参考值0-37U/ml），CEA5.2ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），两项指标略高于正常。

影像学检查：腹部增强CT示胰腺体尾部可见一大小约3.5cm×2.8cm的低密度占位性病变，边界欠清，增强扫描呈轻度强化，胰管扩张，肝内外胆管轻度扩张，胆囊增大，未见腹水及转移征象；MRCP示胰腺体尾部占位，胰管扩张，肝内外胆管扩张，梗阻部位位于胰头水平。

（三）手术与术后病情发展

入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院第5天行“腹腔镜下胰腺体尾部切除术+脾切除术”。手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血，手术时间约210分钟。术后安返病房，带回胃管、胰周引流管（左、右各1根）、脾窝引流管、导尿管，给予禁食水、胃肠减压、静脉补液、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq12h）、抑酸（泮托拉唑40mgivq12h）、抑制胰酶分泌（生长抑素6mgiv泵入q24h）及肠外营养支持治疗。

术后第1-3天，患者生命体征平稳（T36.5-37.2℃，P80-88次/分，R18-20次/分，BP120-130/75-85mmHg）。胃管引流出淡黄色胃液，量约200-300ml/日；胰周引流管（左）引流出淡红色血性液体，量约50-80ml/日；胰周引流管（右）引流出少量淡红色血性液体，量约20-30ml/日；脾窝引流管引流出淡红色血性液体，量约30-50ml/日；导尿管引流出淡黄色尿液，量约1500-1800ml/日。术后第3天复查血常规：WBC7.2×10?/L，N65%，Hb115g/L，PLT250×10?/L；生化检查：总胆红素20.5μmol/L，直接胆红素10.2μmol/L，白蛋白35.8g/L，谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，空腹血糖7.2mmol/L，血淀粉酶110U/L，指标较入院时明显改善，术后第4天拔除胃管，开始试饮水，无不适。

术后第5天，患者出现上腹部持续性胀痛，伴发热（T38.5℃）。查体示上腹部压痛较前明显，无反跳痛及肌紧张；胰周引流管（右）引流出淡黄色浑浊液体，量约150ml/日，胰周引流管（左）及脾窝引流管引流量分别减少至30ml/日、10ml/日。急查血常规：WBC12.5×10?/L，N85%，Hb110g/L，PLT240×10?/L；生化检查：白蛋白32.5g/L，空腹血糖8.5mmol/L，血淀粉酶180U/L；胰周引流管（右）引流液淀粉酶2500U/L（正常参考值0-135U/L）；腹部超声提示胰周少量积液，未见明