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异位妊娠保守治疗个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）一般情况

患者张某，女性，28岁，已婚，G2P0，无生育史，因“停经46天，阴道不规则流血6天，下腹痛2天”于2025年4月27日入院。入院时神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/75mmHg，体重55kg，身高160cm，BMI21.5kg/m2。患者职业为公司文员，日常活动量中等，无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家庭支持系统良好，丈夫及父母均能陪同照顾。

（二）病史采集

月经史：患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。末次月经（LMP）：2025年3月10日，经量与既往一致。

现病史：患者停经35天（4月14日）时自测尿HCG阳性，未行进一步检查。4月20日无明显诱因出现阴道不规则流血，量少，呈点滴状，颜色暗红，无血块，未伴腹痛，自行以为“先兆流产”，未就医。4月25日晨起出现下腹部疼痛，呈持续性钝痛，以右侧下腹部为主，活动后疼痛稍加重，休息后可轻微缓解，无放射痛，无恶心、呕吐，无肛门坠胀感，未出现晕厥、头晕。4月26日前往当地社区医院就诊，查血常规：血红蛋白125g/L，白细胞5.8×10?/L；血HCG1865U/L；超声提示“子宫大小正常，内膜厚0.8cm，右侧附件区见3.2cm×2.8cm混合回声包块，边界清，内见0.5cm无回声区，未见原始心管搏动，盆腔内探及1.5cm液性暗区”，社区医院建议转上级医院进一步治疗，遂于4月27日来我院就诊，门诊以“异位妊娠（右侧输卵管妊娠？）”收入妇科病房。

既往史：2023年因“急性盆腔炎”住院治疗，经抗生素（头孢曲松钠+甲硝唑）治疗10天后痊愈，无其他慢性病史，无手术史、外伤史。

婚育史：2024年结婚，婚后未避孕，2024年10月曾因“早期自然流产”行清宫术，术后恢复良好。

（三）身体评估

腹部评估：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。下腹部轻度压痛，右侧下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜无充血，阴道内见少量暗红血液，宫颈光滑，无举痛及摇摆痛（入院时），子宫后位，大小正常，质地中等，活动可，无压痛。右侧附件区可触及增厚感，压痛明显，未触及明显包块；左侧附件区未触及异常，无压痛。

其他评估：患者神志清楚，语言表达清晰，对病情存在担忧，反复询问“治疗后能否正常怀孕”，睡眠质量稍差，每晚睡眠时间约5小时，饮食正常，二便通畅。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规（4月27日入院时）：白细胞5.6×10?/L，中性粒细胞百分比62.3%，淋巴细胞百分比31.5%，血红蛋白123g/L，血小板225×10?/L，凝血功能（PT11.8秒，APTT35.2秒，TT16.5秒，FIB3.2g/L）均正常。

血HCG（4月27日）：2130U/L（参考值：非妊娠5U/L，妊娠早期随孕周升高）；4月29日复查血HCG1780U/L；5月1日复查血HCG1350U/L；5月3日复查血HCG980U/L。

肝肾功能（4月27日）：谷丙转氨酶（ALT）23U/L，谷草转氨酶（AST）18U/L，总胆红素12.5μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐68μmol/L，均在正常范围；5月2日复查肝肾功能无明显异常。

血清孕酮（4月27日）：8.5nmol/L（异位妊娠患者孕酮通常15nmol/L，正常宫内妊娠早期孕酮多25nmol/L）。

影像学检查：

经阴道超声（4月27日）：子宫前位，大小约5.2cm×4.8cm×4.0cm，肌层回声均匀，内膜线清晰，厚度0.9cm，宫腔内未见孕囊回声。右侧附件区探及3.0cm×2.7cm混合回声包块，边界清晰，形态规则，内可见0.4cm无回声区（考虑妊娠囊），未见原始心管搏动；左侧附件区未见明显异常。盆腔内探及1.2cm液性暗区（较4月26日减少）。

经阴道超声（5月4日复查）：右侧附件区包块缩小至2.5cm×2.3cm，内无明显无回声区，盆腔液性暗区消失，子宫及左侧附件无明显变化。

其他检查：心电图示窦性心律，正常心电图；胸部X线片未见明显异常。

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，结合异位妊娠保守治疗指征（生命体征稳定，无活动性出血，血HCG3000U/