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先天性胫骨纤维结构不良的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者姓名：小明（化名），性别：男，年龄：5岁3个月，入院时间：2025年3月10日，入院科室：骨科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，新生儿期无特殊病史。父母非近亲结婚，家族中无类似骨骼疾病史，母亲孕期无服药史及毒物接触史。

（二）主诉

发现左下肢短缩、弯曲畸形2年，加重伴活动后疼痛1个月。

（三）现病史

患儿3岁时家长偶然发现其左下肢较右下肢略短，行走时轻微跛行，无明显疼痛，未予重视。近2年来，左下肢短缩及弯曲程度逐渐加重，跛行明显。1个月前患儿出现活动后左小腿疼痛，休息后可缓解，无夜间痛，无发热、肿胀及皮肤发红。为求进一步诊治，于2025年3月10日来我院骨科就诊，门诊查体后以“先天性胫骨纤维结构不良”收入院。自发病以来，患儿精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（四）既往史

既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史，无传染病史，按国家计划免疫程序进行预防接种。

（五）个人史

患儿生长发育与同龄儿童基本一致，1岁会走，语言、认知发育正常。平时活动量中等，喜欢跑跳，但近1个月因疼痛活动量减少。

（六）家族史

父母身体健康，无骨骼系统疾病史，无遗传病及传染病史。

（七）体格检查

T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：105/65mmHg，体重：19kg，身高：110-。神志清楚，精神好，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。

专科检查：左下肢呈轻度内翻畸形，左小腿中下段前侧可触及轻微隆起，质地较硬，无压痛，皮温正常，无红肿。左膝关节活动度：伸0°，屈120°；左踝关节活动度：背伸15°，跖屈40°。双下肢长度测量（髂前上棘至内踝尖）：左下肢68-，右下肢72-，左下肢较右下肢短缩4-。Allis征阳性，Ortolani试验阴性。双足感觉、血运良好，足背动脉搏动正常。

（八）辅助检查

1.左下肢X线片（2025年3月10日）：左胫骨中下段可见*局限性骨密度减低区，呈磨砂玻璃样改变，骨皮质变薄，骨小梁结构紊乱，髓腔扩大，骨干轻度弯曲变形，未见骨膜反应及钙化影。右胫骨未见明显异常。

2.左下肢CT（2025年3月11日）：左胫骨中下段骨皮质变薄，髓腔内可见弥漫性纤维组织增生，呈低密度影，CT值约25-30Hu，病灶边界较清晰，周围软组织未见明显肿胀。

3.左下肢MRI（2025年3月12日）：左胫骨中下段骨髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈不均匀高信号，增强扫描后病灶轻度强化，骨皮质连续，未见明显破坏，周围软组织无明显异常信号。

4.血常规（2025年3月10日）：WBC6.5×10?/L，N55%，L40%，Hb125g/L，PLT220×10?/L，各项指标均在正常范围。

5.血生化（2025年3月10日）：Ca2.35mmol/L，P1.2mmol/L，ALP180U/L（参考值40-150U/L，轻度升高），AST35U/L，ALT30U/L，Cr45μmol/L，BUN3.2mmol/L，各项指标基本正常，碱性磷酸酶轻度升高考虑与骨骼病变有关。

6.凝血功能（2025年3月10日）：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L，均在正常范围。

（九）护理评估

1.生理功能评估：患儿左下肢短缩4-，伴轻度内翻畸形，活动后出现疼痛，影响行走功能，日常生活活动能力轻度受限。睡眠、食欲良好，大小便正常。

2.心理状态评估：患儿年龄较小，对疾病及治疗认知不足，因下肢畸形及疼痛出现轻微焦虑情绪，表现为活动时谨慎，不愿主动与人交流。家长对疾病预后担忧，担心手术风险及术后恢复情况，存在焦虑心理。

3.社会支持系统评估：患儿父母均在身边照顾，家庭经济条件良好，能承担治疗费用，对患儿关爱程度高，愿意积极配合治疗及护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛与胫骨纤维结构不良导致骨骼畸形、活动时受力不均有关。

2.躯体活动障碍与下肢短缩、畸形及疼痛有关。

3.有皮肤完整性受损的风险与术后卧床、肢体固定有关。

4.营养失调的风险（低于机体需要量）与术后机体消耗增加、患儿食欲下降有关。

5.焦虑（家属）与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。

6.知识