先天性尿道憩室的护理个案.docxVIP

先天性尿道憩室的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿李XX，女，4岁，因“反复尿频、尿急1年余，加重伴排尿困难1周”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重16kg，身高105-，发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态尚可。

（二）主诉与现病史

患儿家长诉1年余前无明显诱因出现尿频，白天约15-20次/日，夜间4-5次/日，伴尿急，偶有尿湿裤子现象，无尿痛、血尿、发热等不适。曾在当地医院就诊，查尿常规提示“白细胞+”，诊断为“尿路感染”，予口服头孢克肟颗粒治疗5天后症状缓解，但停药后症状反复。近1周来，患儿尿频、尿急症状加重，白天排尿次数增至20-25次/日，夜间5-6次/日，且出现排尿困难，排尿时需用力，尿线变细，偶有尿流中断现象，无发热、腰痛、呕吐等。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声提示“尿道近端囊性回声，考虑尿道憩室”，以“先天性尿道憩室”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史。按国家计划免疫程序进行预防接种。平素饮食、睡眠可，大小便如上述。生长发育与同龄儿童相符，能独立行走、说话，认知能力正常。

（四）体格检查

1.专科检查：外阴发育正常，无红肿、畸形。尿道外口无红肿、分泌物。行直肠指检时，于尿道后方可触及一约2.0-×1.5-大小囊性肿物，质地柔软，边界清，无压痛，按压时可见少量尿液从尿道外口溢出，患儿无明显不适。

2.其他系统检查：神志清楚，精神可。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.尿常规（2025年3月10日，门诊）：白细胞2+，红细胞阴性，尿蛋白阴性，尿糖阴性，亚硝酸盐阴性，尿比重1.015，pH值6.5。

2.泌尿系超声（2025年3月10日，门诊）：双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。双侧输尿管无扩张。膀胱充盈良好，壁光滑，内透声可。于尿道近端后方探及一大小约2.1-×1.6-的囊性无回声区，边界清，形态规则，内透声好，与尿道腔相通（CDFI：未见明显异常血流信号），提示先天性尿道憩室。

3.静脉肾盂造影（IVP）（2025年3月12日，住院）：双肾显影清晰，形态、大小正常，肾盏、肾盂无扩张、变形，造影剂排泄通畅。双侧输尿管无扩张、迂曲。膀胱充盈良好，形态正常。尿道造影时可见尿道近端后方有一囊状造影剂充盈区，大小约2.2-×1.7-，与尿道腔相通，确诊为先天性尿道憩室。

4.血常规（2025年3月10日，住院）：白细胞计数9.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

5.血生化（2025年3月10日，住院）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素5.6μmol/L，直接胆红素1.2μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

6.凝血功能（2025年3月10日，住院）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒，均正常。

（六）心理社会评估

患儿因长期尿频、尿急及近期排尿困难，出现情绪焦虑，害怕排尿，有时会哭闹。家长对疾病认知不足，担心患儿病情严重程度及手术风险，表现为焦虑、紧张，迫切希望了解疾病相关知识及治疗护理方案，对治疗效果抱有较高期望。家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，家属支持系统良好。

（七）护理评估

通过对患儿的病史采集、体格检查及辅助检查结果分析，结合心理社会评估，确定患儿目前主要存在的护理问题包括：①排尿异常：与尿道憩室导致尿液潴留、排尿不畅有关；②有感染的风险：与尿液潴留、尿常规白细胞升高有关；③焦虑（患儿及家属）：与疾病带来的不适及对手术的担忧有关；④知识缺乏：家属对先天性尿道憩室的病因、治疗、护理及预后知识不了解；⑤潜在并发症：术后出血、尿道狭窄、尿瘘等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与护理目标

1.排尿异常：与尿道憩室导致尿液潴留、排尿不畅有关。

护理目标：患儿住院期间排尿困难症状逐渐缓解，术前能保