先天性巨细胞病毒感染的护理个案.docxVIP

先天性巨细胞病毒感染的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿张某，男，胎龄38+2周，因“生后皮肤黄染3天，吃奶差1天”于2025年3月15日收入我院新生儿科。患儿系G1P1，其母孕期定期产检，孕20周唐氏筛查提示低风险，孕28周超声检查未见明显胎儿结构异常，孕36周maternalserum-V-IgM阳性（具体数值不详），IgG阳性，未行进一步羊水穿刺及胎儿超声心动图检查。患儿于家中自然分娩，出生体重2750g，Apgar评分1分钟9分（呼吸扣1分），5分钟10分。生后24小时内出现皮肤黄染，逐渐加重，3天前家属发现患儿皮肤黄染波及四肢，伴吃奶量减少，从每次30ml降至15ml左右，吸吮无力，哭声稍弱，无发热、抽搐、呕吐及腹胀，为求进一步诊治来院。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸42次/分，血压65/40mmHg，经皮血氧饱和度95%（自然空气下）。体重2680g，头围33-，胸围32-，身长48-。患儿神志清楚，精神反应稍差，哭声欠响亮。全身皮肤黏膜中度黄染，巩膜黄染明显，无出血点及皮疹。前囟平软，约1.5-×1.5-，颅缝无分离。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，鼻腔通畅，无分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，舌质淡红，吸吮反射减弱，觅食反射存在，吞咽反射正常。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率132次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，脐部残端未脱，无红肿及渗液，肝肋下3-，质软，边锐，脾肋下1.5-，质软，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢肌张力正常，原始反射：握持反射、拥抱反射减弱，踏步反射未引出。肛门及外生殖器外观无异常。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-15）：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例50%，单核细胞比例3%，嗜酸性粒细胞比例2%，血红蛋白145g/L，血小板计数180×10?/L，C反应蛋白（CRP）5mg/L，降钙素原（PCT）0.1ng/ml。肝功能：总胆红素285μmol/L，直接胆红素85μmol/L，间接胆红素200μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）65U/L，谷草转氨酶（AST）80U/L，总蛋白50g/L，白蛋白30g/L。肾功能：血肌酐55μmol/L，尿素氮3.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原2.5g/L。血清巨细胞病毒（-V）IgM阳性（1：64），IgG阳性（1：1024）；-V-DNA定量检测：1.2×10?copies/ml。

2.影像学检查：胸部X线片（2025-03-15）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影。腹部B超：肝脏增大，右叶最大斜径7.5-，实质回声均匀，胆囊壁光滑，胆汁透声可，脾脏增大，厚径2.5-，胰腺未见明显异常，双肾大小形态正常，肾盂无扩张。头颅MRI（2025-03-16）：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统未见扩张，脑沟脑回清晰，中线结构居中。听力筛查（耳声发射）：双侧未通过。眼底检查：双侧视网膜未见明显出血、渗出及-V视网膜炎表现。

（四）诊断与病情分析

根据患儿母亲孕期-V-IgM阳性，患儿生后早期出现皮肤黄染（结合胆红素升高）、肝脾肿大、肝功能异常，血清-V-IgM阳性及-V-DNA定量升高，听力筛查未通过，排除其他病原体感染（如乙肝病毒、风疹病毒、弓形虫等），诊断为“先天性巨细胞病毒感染（有症状型）”。患儿目前存在的主要问题包括：胆汁淤积性黄疸、肝功能损害、肝脾肿大、吸吮能力减弱导致的营养摄入不足，以及听力损伤风险。病情评估为中度，需及时给予抗病毒治疗及对症支持护理，防止病情x出现神经系统后遗症、肝功能衰竭等严重并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.体温过高/过低的风险：与病毒感染有关。

2.皮肤完整性受损的风险：与皮肤黄染、汗液刺激及长时间卧床有关。

3.营养失调：低于机体需要量与吸吮无力、吃奶量减少、肝功能损害影响消化吸收有关。

4.有感染加重的风险：与机体免疫力低下、病毒感染本身有关。

5.潜在并发症：肝功能衰竭、胆红素脑病、听力损伤加重、神经系统后遗症等。

6.焦虑：患儿家属对疾病认知不足、担心预后有关。

（二）护理目标

1.患儿体温维持在36.5-37.5℃正常范围内，无发热或体温不升现象。

2.患儿皮肤黄染逐渐减轻至消退，皮肤保持清洁干燥，无破损、湿疹及感染发生。

3.患儿每日奶量逐