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先天性卷曲耳的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李XX，女，2岁，因“发现双侧耳廓卷曲2年”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时Apgar评分10分，出生体重3.2kg，出生后即被家长发现双侧耳廓形态异常，表现为耳廓上1/3部分向前下方卷曲，耳轮不明显，当时未予特殊处理。随着患儿生长发育，家长发现双侧耳廓卷曲程度无明显改善，为求进一步治疗就诊于我院耳鼻喉科，门诊以“先天性双侧卷曲耳”收入院。患儿父母均为健康成年人，非近亲结婚，否认家族中有类似耳廓畸形病史，否认孕期感染、服药及接触有害物质史。

（二）主诉与现病史

主诉：双侧耳廓卷曲2年，为求手术治疗入院。现病史：患儿出生后家长即发现双侧耳廓上1/3卷曲，耳轮轮廓不清，无耳痛、耳流脓、听力下降等不适。曾于当地医院就诊，医生建议待患儿年龄稍长后行手术矫正。近2年来，患儿耳廓发育较前增大，但卷曲形态无明显变化，家长为改善患儿外观，遂来我院就诊。入院时患儿精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便无异常。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种，生长发育符合同龄儿童正常水平，已会简单语言表达，能独立行走。家族史：父母身体健康，非近亲结婚，否认家族中有耳廓畸形、遗传性疾病及传染病史。

（四）专科检查

双侧耳廓对称，均呈卷曲耳畸形表现。耳廓上1/3部分向前下方卷曲，耳轮缘内卷，耳轮脚发育尚可，对耳轮上脚不明显，三角窝狭小。双侧耳廓长约5.0-，宽约3.0-，耳甲腔深度约1.2-，耳道口无狭窄，鼓膜完整，标志清晰。双侧乳突区无红肿、压痛，外耳道清洁，无异常分泌物。音叉试验：林纳试验（RT）双侧均为阳性，韦伯试验（WT）居中，施瓦巴赫试验（ST）双侧均正常，提示双侧听力大致正常。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例40%，血红蛋白120g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5s，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，凝血酶时间（TT）16s，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，凝血功能正常。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）20U/L，总胆红素（TBIL）8.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）2.1μmol/L，间接胆红素（IBIL）6.4μmol/L，尿素氮（BUN）3.5mmol/L，肌酐（Cr）45μmol/L，肝肾功能未见异常。心电图：窦性心律，心率110次/分，心电图大致正常。胸片：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，胸片未见明显异常。耳部CT：双侧耳廓软骨结构完整，未见明显骨质异常，中耳、内耳结构清晰，未见畸形。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.身体意象紊乱：与双侧耳廓畸形有关。患儿年龄较小，虽对外观的认知有限，但家长因患儿耳廓畸形存在焦虑情绪，担心影响患儿未来的心理健康和社会交往。2.有感染的风险：与手术创伤、术后伤口暴露有关。手术会造成耳廓*局部组织损伤，若术后护理不当，容易引发伤口感染，影响手术效果和伤口愈合。3.疼痛：与手术创伤、术后伤口刺激有关。术后伤口会出现不同程度的疼痛，尤其在患儿活动或触碰伤口时疼痛可能加剧。4.知识缺乏：与家长对先天性卷曲耳的疾病知识、手术治疗方法、术后护理要点不了解有关。家长对疾病的认知不足可能导致其无法正确配合治疗和护理工作。5.潜在并发症：出血、血肿、耳廓软骨膜炎、伤口愈合不良等。手术过程中及术后可能出现各种并发症，需要密切观察和预防。

（二）护理目标

1.短期目标（住院期间）

（1）家长焦虑情绪得到缓解，能够正确认识患儿的疾病和手术治疗。（2）术后伤口无红肿、渗液、发热等感染迹象，感染风险降至最低。（3）患儿术后疼痛得到有效控制，能够安静休息，哭闹次数明显减少。（4）家长掌握先天性卷曲耳的疾病知识、手术治疗方法及术后护理要点。（5）术后未发生出血、血肿、耳廓软骨膜炎等并发症。

2.长期目标（出院后3个月内）

（1）患儿双侧耳廓外观明显改善，接近正常耳廓形态，家长对手术效果满意。（2）患儿伤口完全愈合，无瘢痕增生或瘢痕不明显。（3）患儿听力保持正常，未出现因手术导致的听力异常。（4）患儿能够正常进行日常活动，心理健康状况良好，未因耳廓畸形产生自卑等不良情绪。

（三）护理重点

1.术前护理：做好患儿及家长的心理护理，缓解家长焦虑情绪；完善各项术前检查，确保手术安全；做好术前皮肤准备和健康教育，指导家长配合术前准备工作。2