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先天性空肠缺如的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，男，胎龄38+2周，出生体重2.6kg，系G1P1，其母孕期定期产检，孕24周胎儿系统超声提示“胎儿肠管回声增强”，孕32周复查超声示“胎儿腹部肠管扩张，内径约1.8-”，无特殊家族遗传病史，无孕期感染及用药史。患儿于2025年3月15日自然分娩于我院产科，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。生后2小时开始出现呕吐，呕吐物为黄绿色胆汁样液体，量约5-10ml/次，间隔1-2小时呕吐1次，生后12小时未排胎便，产科予禁食、胃肠减压后转至新生儿科进一步治疗。

（二）病史采集

患儿生后即出现呕吐，初为少量白色黏液，2小时后转为黄绿色胆汁样，呕吐频繁，非喷射性。无发热、抽搐，哭声尚响亮，反应一般。母乳喂养尝试2次，喂奶后即刻呕吐，遂停止喂养。小便量少，约30ml/12h，色淡黄。生后未排胎便，无腹胀、腹泻。其母孕期无妊娠期糖尿病、高血压，无接触毒物及放射线史，父亲体健，否认家族中有类似疾病史。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，心率135次/分，呼吸38次/分，血压65/40mmHg，经皮血氧饱和度95%（自然空气下）。体重2.5kg，头围33-，身长48-。神志清楚，反应稍差，哭声尚有力。皮肤轻度黄染，弹性尚可，前囟平软，约1.5-×1.5-。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音减弱，约1-2次/分。肛门外观正常，无畸形。四肢活动自如，肌张力正常，原始反射（吸吮、觅食、握持、拥抱反射）减弱。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-1510:00）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白165g/L，血小板计数280×10?/L，C反应蛋白5mg/L。血生化（2025-03-1511:00）：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，血葡萄糖3.5mmol/L，总胆红素105μmol/L（直接胆红素15μmol/L，间接胆红素90μmol/L），白蛋白32g/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐55μmol/L，淀粉酶25U/L，脂肪酶18U/L。血气分析（2025-03-1512:00）：pH7.32，PaO?85mmHg，PaCO?45mmHg，BE-5mmol/L，HCO??20mmol/L。

2.影像学检查：腹部X线立位片（2025-03-1514:00）：提示上腹部可见2个液气平面，下腹部肠管充气明显减少，符合“高位肠梗阻”表现。腹部超声（2025-03-1516:00）：腹腔内可见扩张肠管，最大内径约2.0-，肠壁增厚，未见明显积液，肝胆胰脾未见异常。消化道造影（2025-03-1609:00）：经胃管注入泛影葡胺后，造影剂于十二指肠降段停滞，可见十二指肠扩张，空肠起始段未见显影，回肠及结肠显影延迟，考虑“空肠缺如可能”。腹部CT平扫+增强（2025-03-1614:00）：十二指肠水平段以下空肠未见明确显示，回肠起始部位于左上腹，与十二指肠降段末端距离约5-，结肠位置正常，未见明显占位性病变，提示“先天性空肠缺如”。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：先天性空肠缺如、新生儿高位肠梗阻、轻度电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）、新生儿高胆红素血症（生理性为主）。

2.鉴别诊断：①十二指肠闭锁：多表现为生后早期呕吐胆汁样物，腹部X线可见“双泡征”，消化道造影显示十二指肠梗阻部位，与本例造影剂停滞于十二指肠降段相似，但CT提示空肠完全缺如，可鉴别；②肠旋转不良：常表现为间歇性呕吐，腹部X线可见肠管位置异常，造影可见十二指肠空肠曲位置异常，本例CT未提示肠旋转异常，可排除；③空肠闭锁：多为节段性闭锁，造影可见闭锁部位近端肠管扩张，远端细小，本例空肠起始段完全未见显影，不符合闭锁表现。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断：①营养失调：低于机体需要量与禁食、呕吐导致摄入不足有关；②体液不足与呕吐、胃肠减压丢失过多有关；③有感染的风险与胃肠减压管留置、机体抵抗力低下有关；④焦虑（家属）与患儿病情危重、手术风险未知有关；⑤知识缺乏（家属）与对疾病认知不足、术后护理知识缺乏有关。

2.护理目标：①术前患儿电解质紊乱纠正，体重维持在2.4-2.6kg；②胃肠减压有效，呕吐次数减少至每日≤1次或停止；③生命体征平稳，无感染征象（体温正常、血常规及C反应蛋白正常）