先天性空肠闭锁的护理个案.docxVIP

先天性空肠闭锁的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿男性，胎龄38+2周，因“生后呕吐、无排便”于2025年3月15日由产科转入新生儿重症监护室（NICU）。患儿系G1P1，其母孕期定期产检，孕24周胎儿系统超声提示“胎儿肠管扩张（最大径约1.8-）”，孕32周复查超声示“肠管扩张较前加重（最大径约2.5-）”，羊水x18-（正常范围8-18-），未行进一步侵入性检查。患儿于2025年3月15日08：00经阴道自然分娩，出生体重3.1kg，Apgar评分1分钟9分（呼吸扣1分）、5分钟10分。生后1小时开始出现呕吐，呕吐物为黄绿色胆汁样液体，量约5-10ml/次，间隔1-2小时呕吐1次，共呕吐4次。生后24小时未排胎便，无腹胀，哭声响亮，反应可。

（二）病史采集

母亲28岁，平素体健，无妊娠期糖尿病、高血压等合并症，无病毒感染史，无药物服用史及接触毒物、放射性物质史。家族中无先天性消化道畸形病史，非近亲婚配。患儿生后无窒息史，未喂养，已给予胃肠减压，引出黄绿色液体约20ml。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸35次/分，血压65/40mmHg，经皮血氧饱和度96%（自然空气下）。体重3.1kg，身长50-，头围34-。神志清楚，精神反应可，哭声响亮。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。前囟平软，约1.5-×1.5-，颅骨无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，唇周无发绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率132次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，未触及包块，肝脾未触及肿大，肠鸣音减弱，约1-2次/分。肛门外观正常，无畸形，直肠指检未触及狭窄，退出指套无胎便污染。四肢活动自如，肌张力正常，原始反射存在（吸吮反射、觅食反射、握持反射、拥抱反射均引出）。

（四）辅助检查

1.腹部X线立位片（2025年3月15日）：示上腹部可见2个液平，呈“双泡征”，下腹部肠管无气影，符合先天性十二指肠或空肠上段闭锁表现。

2.腹部超声（2025年3月15日）：腹腔内可见扩张肠管，最大内径约2.8-，肠壁增厚，回声增强，肠腔内可见液性暗区，远端肠管内径细小，未见明显扩张，提示空肠闭锁可能性大。肝胆胰脾未见明显异常，未见腹水。

3.血常规（2025年3月15日）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白165g/L，血小板计数280×10?/L，C反应蛋白（CRP）5mg/L。

4.血生化（2025年3月15日）：总胆红素65μmol/L（直接胆红素15μmol/L，间接胆红素50μmol/L），谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，血糖4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯100mmol/L，碳酸氢根22mmol/L，尿素氮2.5mmol/L，肌酐45μmol/L。

5.凝血功能（2025年3月15日）：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间（TT）16秒。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患儿存在呕吐症状，呕吐物为胆汁样液体，提示消化道梗阻，需警惕误吸风险；生后未排胎便，肠鸣音减弱，肠道功能未建立；生命体征平稳，但需密切监测病情变化，预防感染及脱水等并发症。

2.心理社会评估：患儿父母为初产妇，对孩子病情了解较少，表现出焦虑、担忧情绪，担心手术风险及预后，需给予心理支持及健康指导。

3.营养状况评估：患儿生后未喂养，目前依赖静脉补液维持营养，需评估营养需求，制定合理的营养支持方案。

4.发育状况评估：患儿为足月儿，各项生长发育指标在正常范围，原始反射存在，需在护理过程中保护患儿的生长发育。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断

（1）有窒息的危险：与呕吐物误吸有关。

（2）体液不足的风险：与呕吐丢失液体有关。

（3）营养失调：低于机体需要量，与禁食、消化道梗阻有关。

（4）焦虑（父母）：与对疾病认知不足、担心手术风险及预后有关。

（5）有感染的风险：与侵入性操作（胃肠减压、静脉输液）有关。

2.护理目标

（1）术前患儿未发生窒息、误吸事件。

（2）患儿体液平衡得到维持，血生化指标在正常范围，无脱水表现。

（3）患儿营养需求得到满足，体重无明显下降。

（4）患儿父母焦虑情绪得到缓解，对疾病及手术有基本了解，能配合治疗护理。

（5）术前患儿未发生感染并发症。

（二）术后护理计划与目标

1.术后急性期（术后1-3天）护理诊断

（1）气体交换受损的风险：与麻醉、手