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心力衰竭患者心脏康复三级转诊的实施完整版

心力衰竭是一种高发病率、高病死率、高再住院率的疾病，而心脏康复可有效改善心力衰竭患者的功能状态与预后，是其重要的二级预防措施之一。然而传统康复服务覆盖率低、患者依从性差，心脏康复的临床效益难以充分发挥。近年来，三级转诊体系与数字化管理模式的结合为心力衰竭患者心脏康复提供了新路径。该文剖析了我国心力衰竭患者心脏康复三级转诊的实施现状，并提出了适合我国国情的多层级协作与数字化支持方案，以期为我国心力衰竭康复体系的建设与推广提供参考。心力衰竭（心衰）发病率高、病死率高、再住院率高，严重威胁人类生命健康，是医疗卫生系统面临的重大挑战?［1］?。心脏康复是一种多学科整合的干预措施，可显著改善心衰患者的生活质量与预后。然而，我国传统医疗卫生系统在慢性病管理方面存在分散性和资源浪费等问题，限制了心脏康复的推广与实施?［2］?。我国心衰患者数目庞大，心脏康复存在资源分布不均、基层能力不足、患者依从性差等问题。而三级转诊作为一种整合式的医疗服务模式，强调上级医疗卫生机构与基层社区的协同，辅以数字化管理工具，可为心衰患者提供高效的长期管理路径?［3］?。本文剖析了我国心衰患者心脏康复三级转诊的实施现状，并提出了适合我国国情的多层级协作与数字化支持方案，以期为我国心衰康复体系的建设与推广提供参考。

一、心衰患者心脏康复三级转诊实施现状

心衰是一种复杂的临床综合征，以心脏结构或功能异常导致的循环功能障碍为主要临床表现。心脏康复是治疗心衰的一种有效方式，涵盖运动训练、心理支持、营养指导和疾病教育等内容，可降低心衰再入院率、改善患者生活质量?［4,5］?。

心脏康复三级转诊通常是指不同层级医疗机构间的资源共享与分级诊疗?［6,7］?。本文中将其拓展为“医院-社区-家庭”的心脏康复三级医疗模式进行描述，既包含二级/三级医院与社区医疗卫生机构之间的双向转诊，也涵盖家庭场景下的持续康复?［8,9,10,11］?。其核心在于优化资源分配和医疗效率，确保心衰患者既可获得高水平的专科治疗，又可在稳定期下转至社区或家庭接受持续康复治疗?［12］?。

目前，我国以“双向转诊”为主，主要为“基层检查，上级诊断”的模式?［13,14］?。但在实践中仍面临不少问题。许多患者对转诊制度认知不足、不愿意放弃已占据的病床以及担忧医保结算不便、医疗质量与就医便利性等问题，仍选择在三级医院完成初诊，并倾向于在急性期后继续在原就诊医院进行康复治疗，而非转至社区医疗卫生机构?［15］?。而社区医疗卫生机构存在康复人才和设备不足、风险管控能力有限等问题，导致了“上转容易、下转困难”的结构性矛盾。此外，转诊标准、信息互通机制尚不统一，导致跨机构康复路径缺乏连续性?［13］?。

1.国际经验：目前日本高龄化与慢性病负担沉重，其以行政区为基础，划分出社区医院（一级）-综合医院（二级）-专科医院（三级）的三级医疗圈?［16］?。对于心衰心脏康复患者转诊必须由下级医院开具介绍信，三级医院不设门诊，集中处理复杂病例，确保资源集中。美国则基于地理分区建立多层次医联体，由初级医疗机构进行首诊和基础治疗，首诊后依据评估报告转至二级或三级医院，并在心衰急性期后自动转诊回社区进行康复治疗。对于心衰患者，则同时配合电子健康记录（electronichealthrecords，EHR）、全国注册系统和自动转诊机制（eReferral），将“心衰患者心脏康复推荐”前置并嵌入诊疗路径，实现病例共享与路径闭环?［17］?，以提高康复路径的执行效率，降低患者康复的时间和经济成本，增加患者延续康复的依从性?［18］?。英国REACH-HF项目的实施则缩短了心衰家庭心脏康复“发现-干预”的时间差，降低了患者的再入院率和总医疗成本，并改善了患者的生活质量?［19,20］?。上述实践均强调了信息共享与路径闭环在保障转诊效率中的核心作用。

研究显示，高收入国家普遍依托社区康复网络和数字化平台，形成标准化、覆盖面广的康复体系，而中低收入国家则在基础设施薄弱背景下尝试开发低成本、易复制的模式，重点保障基础监测、教育与处方，虽功能简化，但在提升覆盖率与依从性方面初见成效?［21,22］?。

综上所述，三级转诊普遍具有转诊标准化、信息互通系统完善和基层医疗能力稳定三大特点，以保证医疗资源不浪费，但其可能耽误患者病情，忽略患者转诊意愿，从而限制转诊率和患者的依从性?［15］?。笔者认为我们可重点参考日本严格的分级准入机制，结合医疗保险与绩效考核引导患者合理分流，同时学习美国的EHR共享与自动转诊系统，推动医联体内信息互通。考虑到地域发展不均，可采取“梯度推进”的策略：东部发达地区率先开展全流程电子转诊与远