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血液透析通路建立个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，55岁，住院号2025XXXX，于2025年X月X日因“乏力、食欲减退半年，加重1周”入院。入院诊断为：慢性肾脏病5期（尿毒症期）、慢性肾小球肾炎、高血压3级（很高危）、中度贫血。患者已婚，育有1子，家属支持度高，家庭经济条件尚可，无吸烟、饮酒史，既往无药物过敏史。

（二）病史与病情描述

患者10年前因“眼睑水肿”就诊，确诊为慢性肾小球肾炎，长期口服“缬沙坦胶囊80mgqd”控制血压、减少尿蛋白，未规律监测肾功能。半年前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴食欲减退，进食量较前减少1/3，偶有恶心，无呕吐，尿量从每日1500ml左右逐渐减少至800ml左右，未予重视。1周前上述症状加重，伴双下肢轻度水肿，门诊查血肌酐890μmol/L、尿素氮32.5mmol/L、血红蛋白85g/L，为建立血液透析通路收入院。

（三）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压155/95mmHg，身高172cm，体重65kg，体重指数21.9kg/m2。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

专科检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢踝部轻度凹陷性水肿，按压3秒后回弹。

血管评估：双侧前臂无瘢痕、静脉曲张，右前臂桡动脉搏动清晰（搏动强度3级，正常为3级），可触及范围约5cm；头静脉走行清晰，无扭曲，按压后充盈良好。左前臂桡动脉搏动强度2级，头静脉充盈稍差。血管超声检查示：右前臂桡动脉直径2.1mm，血流速度45cm/s，血管壁厚度0.3mm（正常＜0.5mm）；右前臂头静脉直径1.8mm，血流速度32cm/s；左前臂桡动脉直径2.0mm，头静脉直径1.5mm。评估右前臂血管条件更适合建立自体动静脉内瘘。

（四）心理社会评估

患者对“尿毒症需长期透析”认知不足，入院时表现出明显焦虑，自述“害怕手术疼，担心通路用不了，以后离不开透析就没法正常生活”，夜间入睡困难，需家属陪伴。通过焦虑自评量表（SAS）测评，得分为65分（标准分≥50分为焦虑，60-69分为中度焦虑）。家属对患者护理意愿强，但对血液透析通路维护知识了解较少，仅知晓“不能随便碰手术部位”。患者既往从事建筑工作，对术后劳动能力恢复存在担忧，担心影响家庭经济收入。

二、护理问题与诊断

（一）有血管通路建立困难的风险

相关因素：右前臂头静脉直径1.8mm（理想自体动静脉内瘘头静脉直径≥2mm），接近临界值；长期慢性肾脏病导致血管弹性减退；高血压病史可能影响血管壁完整性。

诊断依据：血管超声提示右前臂头静脉直径未达理想标准，触诊头静脉充盈度较桡动脉差，患者既往长期患病可能导致血管条件下降。

（二）焦虑

相关因素：对动静脉内瘘手术流程不了解；担忧术后通路功能及长期透析对生活质量的影响；对自身疾病预后不确定。

诊断依据：患者自述焦虑情绪，SAS评分65分（中度焦虑），夜间入睡困难，主动询问“手术会不会失败”“透析要做一辈子吗”等问题。

（三）知识缺乏：缺乏血液透析通路术前准备及术后维护知识

相关因素：首次面临血液透析治疗，未接受过相关健康指导；疾病进展较快，患者及家属无充足时间获取疾病相关知识。

诊断依据：患者询问“手术前要提前做什么准备”“术后能不能提东西”，家属提问“怎么知道通路有没有用”，均表现出对术前准备、术后观察及维护知识的欠缺。

（四）潜在并发症：出血、感染、内瘘血栓形成、血管狭窄

相关因素：手术创伤导致局部血管破损（出血风险）；手术操作及术后伤口暴露（感染风险）；血管直径偏小可能导致血流速度减慢（血栓形成风险）；长期高血压及血管弹性差（血管狭窄风险）。

诊断依据：动静脉内瘘术后常见并发症发生率约为10%-20%，患者术前血压155/95mmHg（未达标），血管直径接近临界值，存在并发症高发基础。

（五）活动无耐力

相关因素：中度贫血（血红蛋白85g/L）；肾功能衰竭导致代谢废物蓄积，机体能量供应不足。

诊断依据：患者自述乏力，活动后加重，日常行走50米即需休息，入院时精神萎靡，生活部分依赖家属协助。

三、护理计划与目标

（一）近期目标（术前1-3天至术后1周）

患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至40分以下（无焦虑状态），能主动配合术前准备及手术治疗。

患者及家属掌握血液透析通路术前准备（如手术侧肢体保护）及术后基础维护知识（如震