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胰腺癌梗阻性黄疸个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，65岁，退休工人，于202X年X月X日因“皮肤、巩膜黄染1个月，伴上腹部隐痛1周”入院，入院科室为肝胆胰外科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，规律服用二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制在空腹6.5-7.5mmol/L，餐后2小时8.5-10.0mmol/L。否认冠心病、慢性支气管炎等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。身高170cm，入院时体重60kg，BMI20.8kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者1个月前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，呈进行性加重，伴尿色加深（呈浓茶色），大便颜色变浅（呈陶土色），无发热、恶心、呕吐，未予重视。1周前出现上腹部隐痛，呈持续性钝痛，夜间明显，影响睡眠，无放射痛，偶有食欲下降，1个月内体重减轻约5kg。为求进一步诊治来院，门诊查肝功能示总胆红素185.6μmol/L、直接胆红素132.4μmol/L、间接胆红素53.2μmol/L、谷丙转氨酶（ALT）215U/L、谷草转氨酶（AST）186U/L、碱性磷酸酶（ALP）380U/L、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）450U/L；肿瘤标志物示CA19-91280U/ml、CEA8.5ng/ml；腹部超声提示胰头区低回声结节（大小约3.5cm×2.8cm）、胆总管扩张（直径约1.8cm）、肝内胆管扩张，门诊以“胰头占位性病变伴梗阻性黄疸”收入院。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤、巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：入院后血常规示白细胞6.8×10?/L、中性粒细胞百分比65.2%、血红蛋白125g/L、血小板230×10?/L；凝血功能示PT12.5s、APTT35.2s、INR1.05；空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；肿瘤标志物示CA19-91350U/ml、CEA9.2ng/ml、CA12535U/ml；入院第2天肝功能示总胆红素192.3μmol/L、直接胆红素138.5μmol/L、间接胆红素53.8μmol/L、ALT220U/L、AST190U/L、ALP395U/L、GGT465U/L、白蛋白34g/L、总蛋白65g/L。

影像学检查：腹部增强CT示胰头区可见一大小约3.8cm×3.0cm的低密度肿块，边界欠清，增强扫描动脉期轻度强化，门脉期及延迟期强化程度低于正常胰腺组织，肿块包绕肠系膜上血管起始部，胆总管下段受压狭窄，胆总管全程扩张（直径约1.9cm），肝内胆管呈“软藤样”扩张，胆囊增大（大小约10cm×5cm），胰腺体尾部未见明显异常，未见腹水征；MRCP示胆总管下段截断，近端胆总管及肝内胆管明显扩张，胰管轻度扩张，胰头区可见异常信号影，符合胰头癌伴胆道梗阻表现；胃镜示慢性非萎缩性胃炎，未见溃疡及出血；心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常。

病理检查：超声引导下胰头肿块穿刺活检，病理结果提示胰腺导管腺癌（中分化），免疫组化示CK7（+）、CK19（+）、CEA（+）、CA19-9（+）、Ki-67指数约30%。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛

与胰头癌侵犯胰腺周围神经、胆道梗阻导致胆道内压力增高有关。依据：患者主诉上腹部隐痛1周，呈持续性钝痛，夜间明显，NRS评分4-5分，影响睡眠。

（二）有皮肤完整性受损的风险

与梗阻性黄疸导致皮肤瘙痒、胆盐沉积刺激皮肤有关。依据：患者全身皮肤黄染，主诉偶有皮肤瘙痒，存在搔抓倾向，腹部皮肤可见轻微搔抓痕迹。

（三）营养失调：低于机体需要量

与肿瘤消耗、食欲下降、胆道梗阻导致消化酶分泌减少影响消化吸收有关。依据：患者1个月内体重减轻5kg，BMI20.8kg/m2（