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硬皮病消化道受累个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，48岁，已婚，农民，因“进行性吞咽困难3月余，伴腹胀、纳差1月”于202X年X月X日入院。患者既往有系统性硬皮病病史5年，长期规律口服泼尼松10mg/日维持治疗，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现吞咽固体食物时梗阻感，表现为“吃米饭、馒头时咽不下去，需用水送服”，初期未重视，自行调整饮食为粥类后症状稍缓解。1月前上述症状加重，进食稠厚粥品时亦出现吞咽不畅，伴餐后上腹部腹胀，呈持续性，无腹痛、恶心、呕吐，无反酸、烧心，无呕血、黑便；同时出现食欲明显下降，每日进食量约为患病前的1/2，体重较3月前下降5kg，为进一步诊治就诊于我院，门诊以“系统性硬皮病伴消化道受累”收入我科。

（三）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：身高160cm，体重42kg，BMI16.4kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2），体型消瘦，神志清楚，精神萎靡，主动体位，查体合作；双手皮肤弥漫性变硬，指尖皮肤呈暗紫色，遇冷后加重（雷诺现象），面部皮肤轻度紧绷，张口度正常，无张口困难。

消化系统：腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，1-2次/分（正常范围4-5次/分）；肛门指检未触及异常，指套无染血。

其他系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢关节无肿胀、畸形，活动自如，双下肢无水肿。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常50%-70%），血红蛋白98g/L（正常110-150g/L，轻度贫血），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L）。

生化指标：总蛋白58g/L（正常60-80g/L），白蛋白30g/L（正常35-50g/L，轻度降低），球蛋白28g/L（正常20-30g/L），谷丙转氨酶25U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常0-40U/L），血肌酐65μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常135-145mmol/L），血糖5.1mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。

自身抗体：抗核抗体（ANA）阳性（1:320），抗Scl-70抗体阳性，类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性。

影像学与内镜检查：

胃镜：食管黏膜弥漫性充血、水肿，黏膜表面光滑，食管中下段蠕动明显减弱，镜身通过顺利；胃黏膜轻度萎缩，胃壁柔软度稍降低，胃排空缓慢（胃镜检查后30分钟复查，胃内仍有少量残留液）；十二指肠球部及降部黏膜未见异常，幽门螺杆菌（Hp）检测（快速尿素酶试验）阴性。

腹部B超：肝、胆、胰、脾大小形态未见明显异常，腹腔内未见积液，小肠管轻度扩张（最大内径约3.5cm，正常3cm），结肠内可见少量粪便回声。

食管压力测定：食管下括约肌压力（LES）8mmHg（正常10-30mmHg，降低），食管体部蠕动幅度20mmHg（正常≥30mmHg，减弱），食管上段蠕动基本正常。

胸部CT：双肺下叶轻度间质性改变，无明显肺纤维化，心影大小正常，无胸腔积液。

（五）病情评估总结

患者明确诊断为“系统性硬皮病伴消化道受累（食管、胃）”，核心问题为硬皮病导致食管平滑肌萎缩、胃肠动力障碍，进而引发吞咽困难、消化吸收不良，出现营养失调、腹胀等症状；同时存在轻度贫血、低蛋白血症，心理层面因病情迁延存在焦虑情绪，且缺乏疾病相关护理知识，需围绕上述问题制定针对性护理方案。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：低于机体需要量

诊断依据：患者体重42kg，BMI16.4kg/m2，低于正常范围；血红蛋白98g/L（轻度贫血），白蛋白30g/L（轻度降低）；主诉纳差，每日进食量仅为患病前1/2，体重3月内下降5kg；胃镜示胃排空缓慢，存在消化吸收障碍。

相关因素：硬皮病导致食管蠕动减弱（吞咽困难）、胃排空延迟（消化吸收障碍），进食量减少。

（二）吞咽困难

诊断依据：患者主诉