急性A型主动脉夹层患者围手术期凝血管理2026.pptx

急性A型主动脉夹层患者围手术期凝血管理

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目录

CONTENTS

病理生理学改变

医源性相关因素

凝血管理措施

总结与展望

病理生理学改变

主动脉内膜撕裂是急性A型主动脉夹层（ATAAD）的起始事件，导致血液进入中膜形成假腔。这一过程涉及复杂的生物力学和病理生理变化，如血流动力学异常、血管壁应力增加等。

假腔的形成不仅改变了主动脉的结构，还引发了一系列的生理反应，包括炎症反应、血栓形成以及凝血系统的激活，这些反应进一步加剧了病情的复杂性和治疗的难度。

假腔的存在直接影响到患者的凝血功能，通过激活凝血系统和纤溶系统，可能导致出血倾向或血栓形成的风险增加，对围手术期的管理和预后产生重要影响。

内膜撕裂机制

假腔形成的病理影响

假腔与凝血功能的关系

内膜撕裂与假腔形成

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主动脉夹层发生时，内膜撕裂导致血液直接接触内皮下胶原和中膜平滑肌细胞，促使组织因子大量释放入血，激活凝血级联反应。

夹层内血液湍流进一步激活血小板，促进其聚集和黏附，加剧凝血激活，导致持续的凝血激活引发纤溶激活，可能进展为DIC。

ATAAD患者凝血纤溶失衡可诱发血栓形成和出血倾向，最终可能导致弥散性血管内凝血（DIC），这是一种恶性结局。

组织因子释放与凝血激活

血小板聚集与黏附

DIC的发生机制

凝血级联反应激活

急性A型主动脉夹层导致纤溶系统过度激活，主要由于假腔形成、低温和体外循环等因素。

纤溶系统激活的原因

氨甲环酸作为抗纤溶药物在围手术期被广泛应用，通过抑制纤溶酶原转化为纤溶酶来减少出血。

抗纤溶药物的应用

纤溶系统失衡会导致ATAAD患者术中及术后出血风险增加，需及时干预以维持凝血平衡。

纤溶系统失衡的影响

纤溶系统失衡

医源性相关因素

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开放手术对凝血系统的多重干扰

肝素与鱼精蛋白调控失衡

深低温停循环的凝血影响

开放手术通过体外循环和血液接触人工管路，激活内源性和外源性凝血途径，导致凝血级联反应。

术后出血常因复温期肝素反跳和鱼精蛋白过量中和不完全，影响血小板和凝血因子功能。

深低温抑制凝血酶活性，延缓肝素代谢，同时减少血栓素A3释放，抑制血小板聚集和功能。

开放手术影响

腔内手术影响

尽管腔内手术对凝血系统的影响较小，但并非无影响，可能因血流动力学改变增加局部血栓风险。

腔内手术的凝血影响

在逆行性A型主动脉夹层中，胸主动脉腔内修复术治疗后，部分患者出现迟发性血栓相关并发症。

逆行性A型主动脉夹层治疗

支架植入后可能导致血流动力学改变，增加局部血栓形成的风险，需密切监测和管理。

支架植入后的血流变化

大量输血导致患者体温下降，影响血小板功能及凝血因子活性。

大量输血引起血液过度稀释，降低血液中凝血因子浓度，增加出血风险。

输血导致的低钙血症、低钠血症等电解质失衡，进一步加剧凝血功能障碍。

体温过低对凝血功能的影响

稀释性凝血病的机制

电解质异常与凝血障碍

大量输血影响

凝血管理措施

术前需监测血小板功能，备好异体血小板，以应对出血风险。

VKA患者需检测国际标准化比值，而DOAC患者则根据药物种类选择相应检测方法。

急诊手术的停药策略需与专科医师共同制定，并参照最新指南推荐的常规停药时间。

抗血小板药物管理

VKA与DOAC的监测策略

停药策略与决策制定

术前抗凝药物管理

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自体血回输技术

床旁凝血功能检测

抗纤溶药物的应用

通过术中回收失血并过滤洗涤后回输给患者，减少异体输血需求。

使用血栓弹力图、旋转血栓弹力测定法等技术实时监测凝血状态，指导治疗。

术前及术中使用氨甲环酸等抗纤溶药物，减少纤溶激活导致的出血风险。

术中动态监测与干预

动态凝血功能监测

肝素管理策略

出血原因鉴别与处理

术后需定期监测ACT、血栓弹力图及纤维蛋白原水平，以指导止血药物和成分输血的合理应用。

术后应持续评估肝素反跳效应，适时追加鱼精蛋白拮抗治疗，调整动脉导管维持液为普通生理盐水。

根据胸腔引流量和凝血指标异常情况，针对性使用止血药物，并考虑输注纤维蛋白原或血小板以改善凝血功能。

术后管理策略

总结与展望

综合管理策略的重要性

根据患者的具体情况，包括药物使用历史、凝血功能测试结果等，制定个性化的抗凝和止血治疗计划。

个体化凝血管理策略

通过实时监控凝血功能，如血栓弹力图和ACT检测，及时调整治疗方案，以应对手术过程中可能出现的凝血异常。

术中动态监测与干预

术后继续进行凝血功能监测，并根据检测结果调整止血措施和输血策略，确保患者安全度过围手术期。

术后综合管理方案

根据ATAAD患者的具体情况，对抗血小板和抗凝药物进行个体化监测与调整。

药物管理与监测

通过负压吸引回收术野失血，经过滤洗涤后回输给患者，减少异体输血需求。

术中自体血回输技术

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