血液透析内瘘血栓个案护理.docxVIP

血液透析内瘘血栓个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李桂兰，女性，65岁，住院号2024031008，因“左前臂自体动静脉内瘘震颤消失伴透析血流量不足1天”于2024年3月10日收入院。患者文化程度为小学，退休工人，医保类型为城镇职工医保，住院期间由配偶陪护，家庭支持系统良好。

（二）现病史

患者于2024年3月9日上午在我院血液透析中心行常规透析治疗（每周3次，每次4小时），透析开始后1小时护士发现血流量仅能维持180ml/min（常规目标220-250ml/min），且逐渐下降至150ml/min，同时患者主诉左前臂内瘘处轻微胀痛。护士查体发现左前臂内瘘吻合口处触诊无震颤，听诊无杂音，立即停止透析并建议患者进一步检查。当日下午患者左前臂内瘘处肿胀明显加重，胀痛感加剧，遂于次日晨起就诊，门诊完善超声检查提示“左前臂动静脉内瘘吻合口以远血栓形成”，为进一步治疗收入肾内科病房。

入院时患者主诉左前臂胀痛，VAS疼痛评分5分，伴乏力、食欲稍差，无发热、胸闷、气促等不适。近1周体重增加2.5kg，夜间偶有下肢水肿，睡眠质量尚可，大便1次/日，尿量约800ml/日。

（三）既往史

患者确诊2型糖尿病15年，长期规律皮下注射门冬胰岛素30注射液（早18IU、晚14IU），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；确诊糖尿病肾病V期（尿毒症期）5年，2022年1月在我院行左前臂自体动静脉内瘘成形术，术后3个月开始维持性血液透析治疗，透析方案为碳酸氢盐透析，每周3次，每次4小时，既往透析血流量稳定在220-240ml/min。同时患有高血压病8年，长期口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在140-160/85-95mmHg。无冠心病、脑血管疾病病史，无手术外伤史，无药物过敏史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压155/95mmHg，体重62kg（干体重60kg）。

全身情况：神志清楚，精神尚可，贫血貌（睑结膜苍白），全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双侧眼睑轻度水肿，双下肢胫前轻度凹陷性水肿。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。

局部内瘘评估：左前臂内瘘位于腕横纹上3cm处，吻合口直径约0.8cm，内瘘侧前臂肿胀明显，范围约4cm×5cm，皮肤温度稍高于对侧，吻合口及以远2cm范围内触痛明显（按压时患者主诉疼痛加剧），触诊无震颤，听诊无血管杂音；右前臂无肿胀，无异常血管通路，四肢感觉、运动正常。

（五）辅助检查

血常规（2024-03-10）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，血红蛋白92g/L（参考值115-150g/L），红细胞压积27.5%，血小板计数235×10?/L。

生化指标（2024-03-10）：血肌酐890μmol/L（参考值41-73μmol/L），尿素氮28.5mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L），尿酸452μmol/L，血钾5.3mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.8mmol/L，白蛋白34g/L。

凝血功能（2024-03-10）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）38.2秒（参考值25-38秒），凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原4.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体1.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

超声检查（2024-03-09，门诊）：左前臂自体动静脉内瘘吻合口以远约2.5cm处可见条索状低回声，CDFI示该区域血流信号完全中断，近端动脉血流速度增快（峰值速度58cm/s），远端静脉血流缓慢，提示内瘘血栓形成。

血糖监测（2024-03-10，空腹）：7.8mmol/L。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题：

（一）体液过多：与肾功能衰竭导致水钠排泄障碍、透析超滤不充分有关

诊断依据：患者干体重60kg，入院时体重62kg，较干体重增加2.5kg；双侧眼睑轻度水肿，双下肢胫前轻度凹陷性水肿；尿量约800ml/日，低于正常水平；血肌酐、尿素氮显著升高，提示肾功能严重受损。

（二）急性疼痛：与内瘘血栓形成导致局部血流中断、组织缺血缺氧有关

诊断依据：患者主诉左前臂内瘘处胀痛，VAS疼痛评分5