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腰椎压缩骨折体位个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李桂兰，女性，68岁，汉族，已婚，退休教师，住院号2025081503，于2025年8月15日9:30因“不慎摔倒致腰背部疼痛伴活动受限12小时”收入骨科病房。患者籍贯为山东省济南市，现居住于济南市历下区某小区，由配偶及女儿陪同入院，家属对患者病情关注度高，医疗费用承担能力良好。

（二）主诉与现病史

患者12小时前（2025年8月14日21:00左右）在家中客厅行走时，因地面有水渍不慎滑倒，臀部着地，当即出现腰背部剧烈疼痛，呈持续性钝痛，疼痛评分（NRS）7分。活动时疼痛明显加剧，尤其是翻身、坐起动作，休息后疼痛可稍缓解，但仍持续存在，无下肢放射痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁、血尿等情况。家属当即给予患者腰背部冷敷（用毛巾包裹冰袋外敷30分钟），疼痛无明显缓解。次日早晨（8月15日7:00），患者疼痛无减轻，活动受限加重，家属遂陪同患者前往我院急诊就诊。急诊行腰椎X线检查示“L3椎体压缩性骨折”，为进一步诊治，急诊以“L3椎体压缩性骨折”收入我科。

自发病以来，患者精神状态尚可，但因疼痛影响睡眠，夜间入睡困难，需多次更换体位；食欲稍差，每日进食量约为平时的2/3；大小便正常，无便秘、腹泻；体重无明显变化（近1周体重波动±0.5kg）。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服“硝苯地平控释片30mg，每日1次”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，空腹血糖最高8.2mmol/L，长期口服“二甲双胍缓释片0.5g，每日2次”，空腹血糖控制在6.0-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认慢性支气管炎、肺气肿等呼吸系统疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；无粉尘、化学物质接触史；退休前从事教师工作，长期伏案备课，每日久坐时间约4-5小时；退休后日常活动量中等，每周散步3-4次，每次30分钟左右。

家族史：母亲患有骨质疏松症，父亲因“冠心病”去世，兄弟姐妹无类似骨折病史，无遗传病及传染病史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）；体重62kg，身高158cm，BMI24.8kg/m2（超重）。

全身评估：意识清楚，精神尚可，发育正常，营养中等；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；肛门及外生殖器未查；脊柱、四肢见专科评估。

专科评估：脊柱生理曲度变直，L3椎体棘突及椎旁肌压痛（+）、叩击痛（+），压痛范围约2cm×3cm，无下肢放射痛；腰椎活动度明显受限，前屈仅能达10°（正常约80°），后伸5°（正常约30°），左右侧弯各5°（正常约30°）；双下肢感觉功能正常（双侧大腿、小腿、足部痛觉、触觉对称存在），运动功能正常（双侧髋关节、膝关节、踝关节屈伸肌力均为5级）；双侧膝腱反射（++）、跟腱反射（++），对称引出；双侧Babinski征（-）、Chaddock征（-）；直腿抬高试验（-）（双侧均能抬高70°，无疼痛及下肢放射痛）；双下肢无肿胀，皮肤温度正常，足背动脉搏动对称有力（双侧均为++）。

（五）辅助检查

影像学检查

腰椎X线片（2025-08-15，急诊号XR250815067）：腰椎生理曲度变直，L3椎体前缘压缩约1/3，椎体前缘骨皮质不连续，可见纵向骨小梁中断，L1-L4椎体边缘可见唇样骨质增生，椎间隙未见明显狭窄，双侧骶髂关节间隙清晰。

腰椎CT（2025-08-15，CT号CT250815042）：L3椎体压缩性骨折，骨折线累及椎体前柱，椎体前缘高度丢失约35%，未见明显骨块移位及椎管内占位，双侧椎弓根、椎板结构完整，椎管矢状径约15mm（