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胰腺假性囊肿穿刺个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，某企业技术人员，身高175cm，体重72kg，BMI23.5kg/m2。因“上腹部隐痛2周，加重3天”于202X年X月X日入院。患者入院时意识清楚，精神尚可，饮食睡眠稍受影响，大小便正常。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

（二）现病史

患者2周前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴餐后腹胀，无恶心呕吐、反酸嗳气，无发热、黄疸。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解，3天前疼痛加重，NRS评分升至4分，夜间偶因疼痛影响睡眠，遂来院就诊。门诊查腹部超声提示“胰腺体尾部囊性占位，考虑假性囊肿”，为进一步诊治收入我科。入院后完善相关检查：血常规示白细胞计数10.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比75%（参考值50%-70%）；血淀粉酶80U/L（参考值0-110U/L）；血脂肪酶65U/L（参考值0-180U/L）；肝功能：谷丙转氨酶58U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-35秒）；血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。腹部增强CT示：胰腺体尾部可见一大小约6.3cm×5.9cm的类圆形低密度灶，边界清晰，囊壁薄，增强扫描囊壁轻度强化，囊内无强化，邻近胰腺组织密度均匀，未见明显肿大，肝脾未见异常，腹腔内无腹水，考虑胰腺假性囊肿。经科室讨论，患者囊肿直径＞6cm，伴上腹部疼痛症状，具备穿刺引流指征，无穿刺禁忌证，计划于入院后第3天在超声引导下行胰腺假性囊肿穿刺置管引流术。

（三）既往史

患者既往体健，3个月前曾因“急性胰腺炎”在我院住院治疗，当时血淀粉酶最高达850U/L，CT示胰腺水肿伴周围渗出，经禁食、抑酶、补液等治疗后痊愈出院，出院后未规律复查。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史随当地计划。

（四）身体评估

入院查体：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）穿刺前专项评估

病情评估：患者入院后第2天复查腹部超声，示囊肿大小较前无明显变化（6.4cm×5.7cm），囊内透声可，无分隔；生命体征平稳，疼痛NRS评分维持在3-4分；血白细胞计数降至9.5×10?/L，谷丙转氨酶52U/L，指标较入院时略有改善，无发热、恶心等不适，整体病情稳定，符合穿刺条件。

心理评估：通过与患者及家属沟通，发现患者因对“穿刺手术”认知不足，担心操作风险（如出血、疼痛）及治疗效果，表现出轻度焦虑，SAS量表评分52分（轻度焦虑）；家属主要担忧术后恢复情况，希望获取更多护理指导。

穿刺部位评估：超声定位穿刺点为上腹部偏左，距剑突约8cm，距正中线约3cm，该部位皮肤完整，无红肿、破损、感染及瘢痕，皮下脂肪厚度适中，无明显血管、神经走行，适合穿刺操作。

配合能力评估：患者文化程度为大学本科，沟通能力良好，能清晰理解医护人员讲解的穿刺配合要点（如保持体位、避免咳嗽），并能准确复述，具备良好的操作配合能力。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：上腹部疼痛

诊断依据：患者主诉上腹部隐痛2周，加重3天，NRS评分3-4分，查体上腹部轻度压痛；腹部CT提示胰腺假性囊肿，考虑疼痛与囊肿牵拉周围组织、刺激腹膜有关。

相关因素：胰腺假性囊肿压迫或牵拉周围组织、囊内压力增高。

（二）有感染的风险

诊断依据：患者既往有急性胰腺炎病史，本次入院时白细胞计数及中性粒细胞百分比轻度升高；穿刺属于有创操作，可能破坏皮肤黏膜屏障，增加病原体入侵机会；囊肿内液体若引流不畅，可能继发感染。

相关因素：穿刺操作、机体抵抗力下降、囊肿引流不畅。

（三）焦虑

诊断依据：患者S