中国儿童肾盂输尿管成形术后并发症诊治专家共识完整版.docxVIP

中国儿童肾盂输尿管成形术后并发症诊治专家共识完整版

先天性肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvicjunctionobstruction，UPJO）是引起新生儿肾积水的常见病因。手术治疗UPJO的金标准为离断性肾盂输尿管成形术，成功率可达90%以上。中华医学会小儿外科学分会泌尿外科学组专家认为肾盂输尿管成形术是否成功需要综合评估，成功标准包括：患侧腰腹疼痛、血尿、泌尿系统感染（urinarytractinfection，UTI）等临床症状消失；术后连续复查超声提示肾积水程度减轻（肾盂前后径减小，肾盏扩张程度减轻，肾脏皮质增厚）；患侧肾脏分肾功能稳定或改善，排泄曲线改善或半排时间正常。尽管离断性肾盂输尿管成形术成功率高，但术后仍可能出现血尿、UTI、吻合口漏尿和吻合口再梗阻等并发症，并发症发生率为12.9%~22.5%。我国不同地区不同级别医疗机构间诊疗经验、水平与医疗条件存在差异，为了预防离断性肾盂输尿管成形术后并发症的发生，提高术后并发症的诊治水平，中华医学会小儿外科学分会泌尿外科学组专家制定了本共识。

一、皮下气肿?

皮下气肿是腹腔镜肾盂输尿管成形术后的并发症之一，发生率为0.5%~2.5%。原因①在腹腔镜辅助肾盂输尿管成形手术中，由于二氧化碳气腹的压力，气体可能通过腹壁的微小缺陷进入皮下组织，导致皮下气肿，尤其是在放置或移除腹腔镜套管时，气体泄漏的风险增加。②体型较瘦或皮肤较薄者，气体更容易积聚而形成皮下气肿。③建立气腹时气腹针或Trocar没有放置于腹腔内，也可能会导致皮下气肿的发生。④此外手术时间过长、气腹压力过高和麻醉时肌肉松弛不足，腹壁张力高也是发生皮下气肿的原因。预防和治疗措施选择适当气腹压力能避免压力过高从而导致气体进入皮下组织。年龄3岁的婴幼儿气腹压力最高设置为8~10mmHg3~14岁年长儿气腹压力最高设置为10~12mmHg为宜操作时应避免气腹针或Trocar未放置于腹腔内就先注入气体。此外，手术过程中需要保持肌肉松弛，并且确保所有Trocar入口处充分封闭，以防止气体进入皮下组织。如果皮下气肿不严重且无症状，不需要特殊治疗。对于较大的皮下气肿，可以通过针刺放气来缓解症状。推荐意见：

腹腔镜辅助肾盂输尿管成形手术建立气腹时，年龄3岁的婴幼儿气腹压力最高设置为8~10mmHg，3~14岁年长儿气腹压力最高设置为10~12mmHg为宜。术后发现皮下气肿大多不需要特殊治疗。（证据级别：B；推荐强度：强）

二、血尿?

一般来说，肾盂输尿管成形术后患儿均会出现肉眼血尿，但通常血尿的程度并不严重。原因出现血尿的原因一般包括：①吻合口部位的肾盂和输尿管黏膜和肌层出血；②日常活动增加尿管、肾盂造瘘管或双J管与尿路上皮黏膜间的摩擦；③肾盏损伤出血。预防和治疗措施吻合口缝合确切，防止吻合口肾盂和输尿管黏膜层和肌层出血。若双J管留置位置良好，可给予患儿补液、适度增加饮水量、减少活动等保守治疗。若因尿管、肾盂造瘘管或双J管摩擦尿路上皮黏膜导致术后血尿，在拔除留置管后血尿可自行好转。一般极少出现严重血尿的情况。如果患儿出现血红蛋白持续下降，生命体征不稳定，考虑可能存在肾盏损伤导致的出血，可行超选择性肾动脉栓塞治疗；如果无法行介入栓塞或介入栓塞无效则考虑手术探查止血。如果血凝块引起吻合口和双J管堵塞，则建议更换双J管或行肾穿刺造瘘术。推荐意见：

患儿术后出现肉眼血尿时，可给予补液、适度增加饮水量并减少患儿活动。拔除留置管后，血尿一般可自行好转。如果出血量较大，肾盂张力高，但是生命体征尚平稳，可以行肾穿刺造瘘术，经造瘘管冲洗血凝块，保持引流通畅。当患儿出血量大且血红蛋白持续下降，生命体征不平稳，考虑存在肾实质或肾盏损伤的可能，可行超选择性肾动脉栓塞治疗，无法行介入栓塞或介入栓塞无效时考虑手术探查止血。（证据级别：B；推荐强度：弱）

MIBC保膀胱治疗的新兴策略?

肾盂输尿管成形术后UTI发生率为2.0%~37.3%。通常认为，发生在术后30d内的发热性尿路感染与手术相关。

原因①术前存在的无症状菌尿或细菌定植于泌尿系统，在术后发展为UTI。②术后留置的导尿管或双J管成为细菌定植和生长的场所，发生感染的可能性增加。但研究发现引流管细菌定植的比例要远远高于尿路感染的发生率（42.9%比4.6%）。体内引流管留置时间90d时，尿路感染的发生概率（8%）很低，与留置的双J管导致尿液反流有关。③留置的双J管堵塞。④未行包皮环切的男童由于包皮下细菌定植而更容易发生UTI。⑤UTI还可能与患儿年龄有关，研究表明3岁以下患儿术后发热性尿路感染的发生率增高，这可能与患儿未接受过排尿训练有关。

诊断UTI的诊断依靠临床症状、尿常规和尿细菌培养结果共同确定。①出现发热（体温≥38℃）、呕吐、腹痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、尿液浑浊等