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先天性食管囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李XX，女，3岁，因“反复呕吐伴吞咽困难1月余，加重3天”于2025年3月10日收入我院小儿外科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，新生儿期无特殊病史。父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史。

（二）入院主诉与现病史

患儿家长诉1月前无明显诱因出现进食后呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，量中等，每日约1-2次，呕吐后患儿精神状态尚可。当时未予重视，自行调整喂养方式为少量多次喂养后，呕吐频率稍减少。3天前患儿呕吐症状加重，进食后数分钟即出现呕吐，每日呕吐次数增至4-5次，伴吞咽困难，进食固体食物时明显，偶有拒食表现，体重较1月前下降0.8kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行胸部CT检查提示“食管上段囊性占位性病变，考虑先天性食管囊肿”，门诊以“先天性食管囊肿”收入院。患儿自发病以来，精神状态欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便量稍减少。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：患儿平素体健，无肺炎、哮喘等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，按国家计划免疫规范进行预防接种。

个人史：出生后母乳喂养至6个月，随后添加辅食，辅食添加过程顺利，否认喂养困难史。现能独立行走，语言发育正常，能说简单句子。

家族史：父母身体健康，无先天性疾病史，无遗传性疾病史，否认家族中有类似食管囊肿病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：108次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg，体重12.2kg，身高92-。神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，发育正常。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC8.5×10?/L，N52%，L45%，Hb115g/L，PLT230×10?/L。生化全套：ALT28U/L，AST32U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，血糖4.5mmol/L，电解质：K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?100mmol/L，Ca2?2.2mmol/L。凝血功能：PT11.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。

2.影像学检查：胸部CT平扫+增强：食管上段（C7-T2水平）可见一大小约3.5-×2.8-×2.5-的囊性低密度灶，边界清晰，形态规则，囊壁薄而光滑，增强扫描囊壁轻度强化，囊内无强化，病灶与食管壁关系密切，食管腔受压变窄，纵隔内未见肿大淋巴结，双肺未见明显异常。

3.内镜检查：胃镜检查：食管上段距门齿约18-处可见黏膜下隆起，表面黏膜光滑，质地柔软，触之有囊性感，管腔狭窄，内镜可顺利通过，胃黏膜光滑，十二指肠未见异常。超声内镜：病变位于食管黏膜下层，呈无回声区，边界清晰，内部回声均匀，后方回声增强，囊壁完整，未见血流信号。

4.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查：因患儿年龄较小，无法配合完成。

（六）病情评估与诊断

根据患儿反复呕吐、吞咽困难的临床表现，结合胸部CT、胃镜及超声内镜检查结果，目前诊断为“先天性食管囊肿（食管上段）”。患儿目前存在的主要问题包括：吞咽困难导致进食不足，有体液不足及营养失调的风险；家长因患儿病情及手术预后存在焦虑情绪；同时存在手术相关并发症的潜在风险，如出血、感染、食管瘘等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与反复呕吐导致液体摄入不足有关。

2.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、进食不足有关。

3.吞咽障碍与食管囊肿压迫食管腔导致管腔狭窄有关。

4.焦虑与家长对患儿病情、手术方式及预后不了解有关。

5.潜在并发症：出血、感染、食管瘘、肺部感染等。

（二）护理目标

1.患儿体液平衡得到维持，尿量恢复正常（每日尿量≥400ml），皮肤弹性良好，电解质水平在正常范围内。

2.患儿营养状况得到改善，术前体重不再下降，术后逐渐恢复至患病前水平。

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