先天性食管移位的护理个案.docxVIP

先天性食管移位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，3月龄，因“生后反复吐奶、吞咽困难2月余”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，Apgar评分1分钟9分、5分钟10分。生后母乳喂养，出生1周后出现喂奶后吐奶，初为少量奶汁，逐渐加重至每次喂奶后均出现喷射性吐奶，呕吐物不含胆汁，偶伴呛咳。家长曾带患儿至当地医院就诊，行上消化道造影提示“食管上段扩张，食管下段位置异常”，为求进一步诊治转入我院。患儿自发病以来，精神状态尚可，睡眠欠佳，大小便正常，体重增长缓慢，目前体重4.5kg，较同龄儿童平均体重低0.8kg。

（二）病史采集

既往史：无特殊疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族史：父母非近亲结婚，家族中无类似疾病患者，无遗传病史。个人史：按时完成预防接种，否认接触传染病患者。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压75/50mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。神志清楚，精神反应可，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。前囟平软，约1.5-×1.5-，颅骨无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口腔黏膜光滑，无溃疡及鹅口疮。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。四肢活动自如，肌张力正常，原始反射存在（吸吮反射、握持反射、拥抱反射）。

（四）辅助检查

1.上消化道造影（2025年3月8日，外院）：食管上段明显扩张，直径约2.5-，食管下段于T5水平向左移位，越过主动脉弓前方，末端与胃底相连，胃泡位置正常，未见食管气管瘘征象。造影剂通过食管下段稍缓慢，无明显狭窄。

2.胸部CT平扫+三维重建（2025年3月11日，我院）：胸廓对称，双肺纹理清晰，未见实变影。食管上段扩张，食管下段走行异常，自主动脉弓左侧绕过，走行于主动脉弓与左主支气管之间，管径未见明显狭窄。主动脉弓、心脏位置正常，心影大小形态未见异常。纵隔内未见肿大淋巴结。

3.胃镜检查（2025年3月12日，我院）：食管上段黏膜光滑，管腔扩张，距门齿15-处可见食管壁向左侧偏移，管腔无狭窄，黏膜充血水肿，未见溃疡及新生物。贲门开闭良好，齿状线清晰，胃底、胃体黏膜光滑，胃角形态正常，胃窦黏膜红白相间，蠕动好，十二指肠球部及降部未见异常。

4.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白115g/L，血小板256×10?/L。血生化：总蛋白55g/L，白蛋白35g/L，球蛋白20g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，胆红素正常，电解质（钠1xmmol/L，钾4.2mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L）正常。凝血功能正常。

（五）疾病诊断与分型

根据患儿临床表现、影像学检查及胃镜检查结果，诊断为先天性食管移位（Ⅰ型）。该型主要表现为食管下段向左移位，走行于主动脉弓与左主支气管之间，无食管气管瘘及其他严重畸形，预后相对较好。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与反复呕吐、吞咽困难导致进食不足有关。

2.有窒息的危险与呕吐物误吸有关。

3.有感染的危险与营养不良、机体抵抗力下降有关。

4.焦虑与家长对疾病认知不足、担心患儿预后有关。

5.知识缺乏：家长缺乏先天性食管移位的护理知识及喂养技巧。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：患儿呕吐次数减少，每日呕吐≤2次，无窒息发生；家长焦虑情绪有所缓解，能配合护士进行基础护理。

2.中期目标（入院4-7天）：患儿营养状况得到改善，体重较入院时增长0.2kg；掌握正确的喂养技巧，能顺利进食，无呛咳、误吸；各项实验室检查指标趋于正常。

3.长期目标（出院前及出院后1个月）：患儿体重达到同龄儿童平均水平，进食正常，无呕吐、呛咳；家长能熟练掌握家庭护理要点及病情观察方法；患儿无感染等并发症发生。

（三）护理计划制定原则

以患儿为中心，围绕营养支持、预防并发症、家长健康教育三大核心，结合患儿病情特点及个体差异，制定个性化护理计划。密切观察病情变化，及时调整护理措施，确保护理安全有效。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与生命体征监测

1.密切观察患儿精神状态、意识、面色、哭声等情况，每2小时评估1次，记录患儿反应情况。患儿入院初期精神尚可，但喂奶后易烦躁，护士通过轻柔安抚、变换体位等方式缓解患儿不适，确保患儿情绪稳定。

2.监测生命体征：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，血氧饱和度持续监测。发现体温异常（＞37.5℃或＜36℃