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先天性水眼（眼积水）护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者姓名：患儿李某，性别：男，年龄：3个月22天，于2025年7月15日因“发现右眼异常增大2月余”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，新生儿期听力筛查及足跟血筛查均正常。其父母非近亲结婚，否认家族中有眼部疾病史，母亲孕期无特殊用药史及感染史，定期产检均提示胎儿发育正常。

（二）主诉与现病史

患儿家长诉患儿出生1个月左右，偶然发现其右眼较左眼略大，当时未予重视。随后2个月内，右眼增大趋势逐渐明显，伴随患儿偶尔出现右眼畏光、流泪症状，哭闹时症状加重，无分泌物增多、眼睑红肿等表现。家长遂带患儿至当地医院眼科就诊，查右眼眼压32mmHg（正常新生儿眼压范围10-20mmHg），角膜直径14.5mm（正常3个月婴儿角膜直径约10-11mm），诊断为“先天性右眼水眼（先天性青光眼）”，为求进一步诊治转诊至我院。

入院时患儿精神状态尚可，喂养正常，睡眠安稳，但右眼畏光症状明显，在强光环境下易哭闹。体格检查：体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，体重6.5kg，头围41-，发育符合3月龄婴儿标准。

（三）专科检查

1.视力检查：因患儿年龄较小，无法配合主观视力检查，采用选择性注视法评估：左眼可注视眼前20-处红色玩具并跟随移动，右眼对玩具刺激反应较迟钝，注视持续时间短。

2.眼压测量：采用Tono-PenXL眼压计（儿童专用模式）测量，右眼眼压34mmHg，左眼眼压16mmHg；角膜厚度测量：右眼角膜中央厚度520μm，左眼505μm，校正后右眼眼压仍高于正常范围。

3.眼表检查：右眼眼睑无红肿，睑缘整齐，结膜轻度充血（++），角膜呈雾状混浊，直径14.8mm，前房深，房角镜检查提示右眼房角发育异常，Schlemm管未发育成熟，小梁网结构紊乱；左眼结膜无充血，角膜透明，直径10.5mm，前房深度正常，房角结构清晰。

4.晶状体与眼底检查：右眼晶状体透明，位置正常；眼底检查因角膜混浊影响观察，隐约可见视乳头色淡，杯盘比约0.6（左眼杯盘比0.3），视网膜血管走行尚可。左眼晶状体透明，眼底视乳头颜色正常，杯盘比0.3，视网膜血管及黄斑区未见异常。

（四）辅助检查

1.眼部B超检查：右眼轴长23.5mm（正常3月龄婴儿眼轴长约18-20mm），左眼轴长19.2mm；右眼玻璃体透明，视网膜未见明显脱离，视神经直径较左眼略增粗。

2.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜厚度较左眼增厚，视网膜神经纤维层（RNFL）厚度在颞侧及下方象限明显变薄；左眼黄斑区及RNFL厚度正常。

3.角膜地形图检查：右眼角膜地形图显示角膜形态不规则，散光度数4.5D（左眼散光1.0D），角膜曲率半径较左眼明显增大。

4.实验室检查：血常规、尿常规、粪常规均正常；肝肾功能、电解质、凝血功能未见异常；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

（五）评估总结

患儿目前诊断为“先天性右眼水眼（先天性青光眼）”，主要存在的问题包括：右眼眼压显著升高（34mmHg），角膜混浊、增大，眼轴增长过快，存在视神经损伤风险；患儿因眼部不适出现畏光、哭闹等症状；家长对疾病认知不足，存在焦虑情绪，缺乏患儿眼部护理及病情观察知识。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过系统化的护理干预，有效控制患儿右眼眼压，缓解眼部不适症状，延缓视神经损伤x，促进眼部功能恢复；同时提高家长对疾病的认知水平和自我护理能力，减轻其焦虑情绪，确保患儿得到持续、有效的家庭护理。

（二）具体目标

1.近期目标（入院1周内）

患儿右眼眼压控制在20mmHg以下；畏光、流泪症状明显减轻，哭闹次数减少50%以上。

家长掌握正确的眼部用药方法，能独立完成滴眼液的滴注操作，准确率达100%。

家长了解疾病的基本病因、治疗方案及预后，焦虑评分（采用焦虑自评xSAS，儿童家长版）较入院时降低20%。

2.中期目标（入院2-4周，出院时）

患儿右眼眼压稳定在15-20mmHg；角膜混浊程度减轻，角膜直径无进一步增大；眼底检查提示视神经损伤无x。

家长能准确识别患儿病情变化的迹象（如眼压升高、角膜混浊加重、哭闹加剧等），掌握家庭护理的关键要点。

患儿饮食、睡眠恢复正常，体重增长符合月龄标准，无护理相关并发症（如眼部感染、药物不良反应等）发生。

3.远期目标（出院后3-6个月）

患儿右眼眼压持续稳定在正常范围（10-20mmHg）；眼轴增长速度减缓，接近同龄儿童正常水平；视力发育逐步改善，选择性注视能力较出院时提高。

家长能坚持规律带患儿复查，严格遵医嘱用药，家庭护理措施执行到位，患儿无严重并发症发生。

家长焦虑情绪基本缓解，能以积极的心态配合患儿的长期治疗与护理。

三、护理过程与干预措施

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