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脑卒中康复诊疗规范：循证实践与个体化路径

脑卒中，作为危害中老年人健康与生命的主要杀手之一，其高致残率给患者家庭及社会带来了沉重负担。科学、规范的康复诊疗是降低致残率、提高患者生存质量、促进其回归家庭与社会的关键环节。本文旨在结合当前循证医学证据与临床实践经验，阐述脑卒中康复诊疗的核心原则与实施路径，为临床工作者提供参考。

一、康复的早期介入与整体原则

脑卒中康复并非急性期后的附属治疗，而是贯穿于疾病全程的重要组成部分。早期介入是康复成功的基石。在患者生命体征平稳、神经系统症状不再进展后48小时左右，即可在严密监护下开始床边康复治疗。早期康复的目标在于预防并发症（如压疮、深静脉血栓、肺部感染等）、维持关节活动度、预防废用综合征，并为后续系统康复奠定基础。

康复诊疗应遵循整体观与个体化原则。每个脑卒中患者的功能障碍、病情特点、身体状况、生活环境及康复期望均存在差异。因此，康复团队需对患者进行全面评估，制定个性化的康复计划，并根据功能恢复情况动态调整。同时，应将患者视为一个整体，不仅关注其躯体功能的恢复，还应重视其认知、言语、吞咽、心理及社会参与能力的综合改善。多学科协作（MDT）模式是实现这一目标的有效保障，团队通常包括康复医师、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、护士及社会工作者等。

二、康复评估：精准诊断是有效康复的前提

全面而细致的康复评估是制定康复计划、选择康复措施、判断康复疗效的依据。评估应贯穿康复治疗的始终，包括初期评估、中期评估和末期评估。

1.一般情况评估：包括患者的意识状态、生命体征、原发疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）控制情况、用药史、既往功能状态等。

2.神经功能评估：重点评估肌力、肌张力（如Ashworth分级）、腱反射、病理征、感觉功能（浅感觉、深感觉、复合感觉）、协调功能、平衡功能（如Berg平衡量表、Tinetti量表）、步态分析等。运动功能评估常用Brunnstrom分期、Fugl-Meyer运动功能评分（FMA）等。

3.言语与吞咽功能评估：对存在言语表达或理解障碍的患者，需进行失语症筛查与评定（如波士顿诊断性失语症检查、西方失语症成套测验）；对构音障碍患者进行构音器官功能评估。吞咽功能评估尤为重要，可通过床旁吞咽试验（如洼田饮水试验）初步筛查，必要时进行吞咽造影或内镜检查，明确吞咽障碍的类型与程度，指导进食方式与康复训练。

4.认知与心理功能评估：认知功能评估涵盖注意力、记忆力、定向力、计算力、执行功能等（如简易精神状态检查MMSE、蒙特利尔认知评估MoCA）。心理状态评估重点识别抑郁、焦虑、淡漠等情绪障碍（如汉密尔顿抑郁量表HAMD、焦虑量表HAMA），以及卒中后常见的行为异常。

5.日常生活活动能力（ADL）与社会参与能力评估：采用Barthel指数（BI）、改良Rankin量表（mRS）、功能独立性评定（FIM）等量表，评估患者的独立生活能力及回归社会的潜力。

三、康复治疗策略：综合干预与功能重建

脑卒中康复治疗是一个系统工程，需根据评估结果，针对患者的主要功能障碍，采取综合、序贯的康复措施。

1.运动功能康复：

*急性期（软瘫期）：以良肢位摆放、关节被动活动度训练、体位转换训练、神经肌肉促进技术（如Bobath技术、Brunnstrom技术）诱发主动运动为主，预防关节挛缩、肌肉萎缩。

*恢复期（痉挛期与分离运动期）：重点在于控制异常肌张力，促进分离运动的出现与强化，改善平衡功能与协调能力。可采用抗痉挛体位、关节松动术、肉毒毒素注射（针对严重痉挛）、平衡训练仪、减重步行训练等。

*后遗症期：强调残存功能的最大化利用，进行代偿功能训练、辅助器具（如手杖、助行器、矫形器）的适配与使用指导，以及环境改造建议，提高生活自理能力。

2.作业治疗（OT）：

作业治疗以患者日常生活活动为核心，通过有目的的作业活动训练，改善患者的上肢功能、手的精细动作、认知功能及社会参与能力。包括穿衣、进食、洗漱、如厕等基本ADL训练，以及家务劳动、职业技能训练等。

3.言语与吞咽功能康复：

*言语康复：根据失语症类型（如运动性失语、感觉性失语、命名性失语等）或构音障碍特点，制定个体化训练方案，如发音训练、听理解训练、阅读理解与书写训练、交流策略训练等。

*吞咽康复：对于吞咽障碍患者，首先确保进食安全，避免误吸。可采用吞咽器官运动训练（如冰刺激、空吞咽、门德尔松手法）、球囊扩张术、神经肌肉电刺激（VitalStim）、饮食质地调整（如稠厚流质、软食）、经皮内镜下胃造瘘（PEG）等营养支持方式。

4.认知与心理康复：

*认知康复：针对注意力、记忆力、执行功能等具体认知域的障碍，进行针对性训练，如注意力训练仪、记忆策略训练、问题解决