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2025年执业医师考试技能考核试题及答案

第一站：病史采集

简要病史：男性，45岁，反复上腹痛3个月，加重1周，伴反酸、烧心。

要求：根据主诉，围绕现病史、既往史、个人史、家族史等进行详细询问，拟出问诊内容。

答案要点：

1.现病史

（1）诱因与起病：发病前有无饮食不规律（如饮酒、辛辣食物）、精神紧张、服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）等诱因？起病缓急？

（2）腹痛特点：①部位（剑突下/左上腹）、性质（隐痛/灼痛/胀痛）、持续时间（餐后痛/饥饿痛）、频率（每日发作次数）；②加重与缓解因素（进食后加重/缓解？抑酸药是否有效？）；③与体位的关系（弯腰/平卧是否加重）。

（3）伴随症状：反酸的频率（空腹/餐后明显？）、烧心的具体部位（胸骨后/剑突下）；有无恶心、呕吐（呕吐物性质，如含咖啡渣样物？）、食欲下降、体重减轻（具体数值）；有无黑便（次数、性状、量）或呕血（颜色、量）；有无胸骨后疼痛、吞咽困难。

（4）诊疗经过：是否就诊过？做过哪些检查（如胃镜、幽门螺杆菌检测、腹部超声）？结果如何？用过何种药物（如奥美拉唑、铝碳酸镁）？疗效如何？

2.既往史：有无消化性溃疡、慢性胃炎、肝胆胰疾病史？有无手术史（尤其是腹部手术）？有无药物过敏史（如青霉素）？

3.个人史：饮食是否规律？是否长期饮酒（种类、量、年限）？吸烟史（每日支数、年限）？工作性质（是否长期精神紧张）？

4.家族史：家族中有无消化性溃疡、胃癌等消化道疾病病史？

第二站：病例分析

病历摘要：男性，58岁，“间断黑便2周，呕血1次”入院。2周前无明显诱因出现黑便，3-4次/日，成形，量约50g/次，未予重视。1小时前呕吐咖啡样胃内容物约300ml，伴头晕、乏力，无胸痛、呼吸困难。既往“胃溃疡”病史5年，未规律治疗；否认肝炎、高血压、糖尿病史；吸烟30年（20支/日），饮酒20年（白酒约100ml/日）。

查体：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；贫血貌，皮肤湿冷，巩膜无黄染；心肺无异常；腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音10次/分。

辅助检查：血常规：Hb75g/L，RBC2.8×1012/L，WBC8.5×10?/L，PLT200×10?/L；粪隐血（+++）；急诊胃镜：胃窦小弯侧可见一2.0cm×1.5cm溃疡，表面覆血痂，周围黏膜充血水肿。

要求：根据以上资料，回答诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。

答案要点：

1.诊断：

（1）上消化道出血（胃溃疡并出血）；（2）失血性贫血（中度）；（3）胃溃疡（活动期）。

2.诊断依据：

（1）上消化道出血：①呕咖啡样物（提示上消化道出血）、黑便（柏油样便为上消化道出血特征）；②血压90/60mmHg（提示休克早期），心率增快（105次/分），Hb75g/L（中度贫血）；③胃镜见胃窦溃疡伴血痂。

（2）失血性贫血：Hb75g/L（男性正常≥120g/L），结合黑便、呕血病史。

（3）胃溃疡：既往胃溃疡病史，胃镜见胃窦小弯侧溃疡（好发部位），周围黏膜充血（活动期表现）。

3.鉴别诊断：

（1）食管胃底静脉曲张破裂出血：多有肝炎、肝硬化病史，呕血量大（常为鲜红色），胃镜可见静脉曲张；本例无肝病史，胃镜未提示静脉曲张，不支持。

（2）急性糜烂出血性胃炎：多有应激（如严重创伤）、药物（NSAIDs）或酒精史，胃镜表现为胃黏膜糜烂出血；本例有长期饮酒史，但胃镜见明确溃疡，可鉴别。

（3）胃癌并出血：多见于中老年人，伴体重下降、食欲减退，溃疡多不规则、边缘隆起；本例胃镜溃疡形态较规则（2.0cm×1.5cm），需病理排除，但目前无恶病质表现，暂不首选。

4.进一步检查：

（1）急诊：监测血常规（动态观察Hb变化）、血型+交叉配血（备输血）、肝肾功能、凝血功能（排除凝血障碍）。

（2）病因：胃镜病理活检（明确溃疡性质，排除胃癌）；幽门螺杆菌检测（快速尿素酶试验或13C呼气试验，指导根除治疗）。

（3）评估全身情况：心电图（排除心肌缺血）、腹部超声（排除肝硬化、脾大）。

5.治疗原则：

（1）紧急处理：①卧床休息，保持呼吸道通畅（防误吸）；②快速补液（生理盐水、乳酸林格液），必要时输注红细胞（目标Hb≥70g/L）；③监测生命体征（血压、心率、尿量）及呕血、黑便情况。

（2）止血治疗：①静脉使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑80mg静推，后8mg/h维持）；②胃镜下止血（如喷洒止血药物、电凝或钛夹止血，本例已见血痂，需评估是否活动性出血）。

（3）病因治疗：①根除幽门螺杆菌（若阳性，采用四联疗法：PPI+铋剂+