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高血压危象的应急预案与处理流程

高血压危象作为临床常见的急重症，其来势凶猛、病情进展迅速，若未能得到及时有效的干预，极易导致心、脑、肾等重要靶器官的不可逆损害，甚至危及患者生命。因此，建立一套科学、规范、高效的应急预案与处理流程，对于医疗机构及临床医师而言至关重要。本文旨在从高血压危象的识别、评估、紧急处理及后续管理等方面，系统阐述其应对策略，以期为临床实践提供参考。

一、高血压危象的识别与快速评估

高血压危象并非一个单一的疾病诊断，而是一组以血压急性显著升高为共同特征，并可能伴有靶器官功能不全表现的临床综合征。其核心在于“急性”与“靶器官损害风险”。临床上通常将其分为高血压急症和高血压亚急症。高血压急症指血压显著升高（通常超过180/120mmHg）并伴有急性靶器官损害，如急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性心力衰竭、脑卒中（缺血性或出血性）、主动脉夹层、子痫等，需要立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症则指血压显著升高，但不伴有急性靶器官损害，通常不需要静脉用药，但需要在数小时至数天内将血压控制在安全范围。

关键识别要点：

1.血压水平：虽然血压绝对值是重要参考，但并非唯一标准。部分患者基础血压较低，即使血压未达到传统阈值，若较基础值显著升高并出现症状，也需警惕。

2.症状与体征：需密切关注患者有无头痛、头晕、视物模糊、胸痛、呼吸困难、肢体麻木无力、言语不清、意识障碍、少尿等提示靶器官损害的症状和体征。

3.病史采集：快速了解患者既往高血压病史、用药情况（是否规律服药、有无自行停药或调整药物）、有无其他基础疾病（如冠心病、糖尿病、慢性肾病等）及本次发病诱因（如情绪激动、劳累、感染、药物等）。

4.快速体格检查：重点检查意识状态、瞳孔、心率、心律、呼吸、肺部啰音、四肢血压（怀疑主动脉夹层时）、神经系统定位体征等。

二、应急预案的启动与初始处理

一旦怀疑或确诊高血压危象，应立即启动应急预案，争分夺秒进行处理。

1.立即通知医疗团队：包括主管医师、上级医师，必要时呼叫急诊科或ICU团队支援。明确责任人，确保指挥有序。

2.安置与监护：将患者置于安静、光线柔和的环境中，取舒适体位（通常为半卧位）。立即给予心电监护、血压监测（建议每5-15分钟测量一次，或使用有创动脉压监测以获得更精确、连续的数据）、血氧饱和度监测。

3.保持呼吸道通畅与吸氧：对于存在呼吸困难、低氧血症的患者，给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。必要时建立人工气道。

4.建立静脉通路：立即建立至少一条大口径静脉通路，通常选择前臂或肘前静脉，以便快速给药和容量管理。避免选用下肢静脉（尤其怀疑主动脉夹层时）。

5.实验室与辅助检查：尽快完善血常规、电解质、肾功能、血糖、心肌酶谱、凝血功能、动脉血气分析等实验室检查。同时，根据临床表现安排心电图、胸部X线片、头颅CT（怀疑脑卒中时首选）、超声心动图、主动脉CTA（怀疑主动脉夹层时）等影像学检查，以明确靶器官损害情况。

三、高血压危象的分层处理流程

（一）高血压急症的处理：控制性降压

高血压急症的处理核心是“控制性降压”，即在保证组织器官灌注的前提下，迅速而平稳地将血压降至安全范围，以最大限度减轻靶器官损害。切忌追求快速、大幅度降压，以免导致重要脏器缺血。

1.降压目标与速度：

*初始目标：一般情况下，在最初1小时内，将平均动脉压（MAP）降低不超过治疗前水平的20%-25%，或收缩压（SBP）降至160mmHg左右，舒张压（DBP）降至____mmHg。对于缺血性脑卒中患者，降压更需谨慎，除非血压极高（如SBP220mmHg或DBP120mmHg）或伴有严重心功能不全、主动脉夹层等，否则不建议积极降压。

*后续目标：在随后的2-6小时内，将血压进一步降至较安全水平，如____/____mmHg。24-48小时内逐步降至正常或患者平时耐受的水平。

*特殊情况：主动脉夹层患者，要求在更短时间内（如15-30分钟内）将SBP降至120mmHg以下，以最大限度降低主动脉壁压力。

2.静脉降压药物的选择与应用：

*原则：起效迅速、作用时间短、可控性强、不良反应小，便于根据血压调整剂量。

*常用药物：

*硝普钠：强效、速效、短效血管扩张剂，适用于大多数高血压急症，尤其是伴有急性左心衰竭者。需避光静脉泵入，监测氰化物中毒风险（肝肾功能不全者慎用）。

*硝酸甘油：对冠状动脉有较强扩张作用，适用于伴有急性冠脉综合征、急性心力衰竭或主动脉夹层的患者。可能引起头痛、反射性心动过速。

*乌拉地尔：α受体阻滞剂，降压平稳，对心率影响小，适用于伴肾功能不全、脑卒中或老年人。

*尼卡地