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先天性肾动静脉瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，35岁，因“左侧腰背部胀痛3月余，加重伴头晕1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现左侧腰背部持续性胀痛，呈隐痛，休息后可稍缓解，无恶心呕吐、尿频尿急尿痛、肉眼血尿等症状，未予重视。1周前上述症状加重，胀痛频率增加，程度较前明显，VAS疼痛评分达6分，同时伴头晕，活动后明显，无头痛、视物模糊、晕厥等表现。为求进一步诊治，就诊于我院门诊，门诊行泌尿系超声检查提示“左侧肾门区异常血管回声，考虑肾动静脉瘘可能”，遂以“先天性肾动静脉瘘（左侧）”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠受疼痛影响，每晚约睡5-6小时，大小便正常，体重近3个月无明显变化。

（二）病史采集

1.现病史：患者3个月前出现左侧腰背部胀痛，无明显诱因，疼痛程度较轻，VAS评分3分，未进行特殊治疗。1周前胀痛加重，VAS评分升至6分，伴头晕，活动后头晕症状明显，休息后可缓解。无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻等不适。既往于外院未行相关治疗，否认外伤、手术史。

2.既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，预防接种史随当地。

3.个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史，适龄结婚，育有1子，孩子体健。

4.家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（三）身体评估

T：36.5℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：150/95mmHg（左侧）、148/92mmHg（右侧），身高162-，体重60kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。左侧肾区叩痛（+），右侧肾区叩痛（-），双侧输尿管走行区无压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。听诊腹部可闻及轻微血管杂音，以左侧肾区为主。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿蛋白（±），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-）。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L。

2.影像学检查：泌尿系超声：双肾大小形态正常，左侧肾门区可见一大小约2.5-×1.8-的纡曲扩张血管团，内可见丰富血流信号，呈“五彩镶嵌”样，脉冲多普勒可探及高速低阻动脉血流频谱，流速约180-/s，阻力x0.45。右侧肾内结构清晰，血流分布正常。腹部CTA：左侧肾动脉分支与肾静脉之间可见异常血管通道，形成纡曲扩张的血管团，动脉期血管团明显强化，静脉早显征象，左侧肾静脉增粗，直径约1.2-，下腔静脉未见明显异常。双侧肾上腺未见明显异常。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：先天性肾动静脉瘘（左侧）；高血压（1级，中危组）。

2.病情分析：先天性肾动静脉瘘是一种罕见的先天性血管畸形，由于胚胎发育过程中肾动静脉之间异常沟通所致。该患者左侧肾门区存在纡曲扩张的血管团，CTA显示动脉期强化伴静脉早显，符合先天性肾动静脉瘘的影像学特征。患者出现左侧腰背部胀痛，主要是由于血管瘘导致肾脏血流动力学改变，肾脏淤血、肿胀，牵拉肾包膜所致。头晕症状与肾动静脉瘘引起的高血压有关，患者入院时血压达150/95mmHg，高于正常范围。目前患者肾功能指标正常，无明显肾功能损害，但长期高血压及肾内血流异常可能进一步加重肾脏损伤，需及时干预治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与肾动静脉瘘导致肾脏淤血、肾包膜牵拉有关。

2.有受伤的风险：与高血压引起的头晕