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医院住院病案首页质控制度及质控考核细则

住院病案首页作为医疗文书的核心组成部分，其质量直接关系到医疗质量安全、医院管理水平、医保基金合理支付乃至区域卫生统计的准确性。为持续提升我院住院病案首页数据质量，规范诊疗行为，特制定本质控制度及相应的质控考核细则，旨在建立一套科学、规范、可持续的质量管理体系。

一、住院病案首页质控制度

（一）总则

1.目的与依据：为保障医疗质量与安全，规范住院病案首页（以下简称“病案首页”）的填写与管理，依据国家卫生健康委、国家中医药管理局及相关医保管理部门的法规与标准，结合我院实际，制定本制度。

2.适用范围：本制度适用于我院所有住院科室及相关医务人员，涵盖所有住院患者的病案首页信息采集、录入、审核、上报等全过程。

3.质控目标：确保病案首页信息的真实性、准确性、完整性、规范性和及时性，不断提升数据质量评分，减少数据缺陷率。

（二）组织架构与职责分工

1.医院层面：成立由分管院长牵头，医务部（或质控部）为主要负责部门，信息科、病案管理科、财务科、医保科及各临床科室共同参与的病案首页质量管理小组。其职责包括：

*审定病案首页质控制度及考核细则。

*组织、协调、监督全院病案首页质控工作的开展。

*定期召开质控工作会议，分析问题，制定改进措施。

*负责与上级主管部门的沟通与对接。

2.病案管理科（或指定质控部门）：作为日常质控工作的执行机构，负责：

*具体实施病案首页的日常质控、抽查与专项检查。

*收集、汇总、分析质控数据，定期发布质控报告。

*对发现的问题进行反馈、追踪与督促整改。

*组织开展病案首页填写规范的培训与指导。

*维护病案首页质控信息系统。

3.临床科室：科室主任为本科室病案首页质量第一责任人，科室质控小组及指定的质控员（通常为高年资医师或护士长）负责：

*组织本科室人员学习病案首页填写规范及相关制度。

*对本科室出院病案首页进行初步审核。

*及时整改质控中发现的问题，并做好记录。

4.信息科：负责病案首页信息系统的技术支持与维护，确保系统稳定运行，数据接口通畅，协助开发质控所需的数据统计功能。

5.财务科与医保科：协助对病案首页中费用相关信息、医保结算相关字段的准确性进行核查与指导。

6.经治医师与编码员：

*经治医师：对所管患者的病案首页信息的真实性、准确性、完整性负直接责任，确保按规范及时、准确填写。

*编码员：负责根据病案记录，按照国家统一的疾病分类与手术操作分类标准进行准确编码，对编码质量负责。

（三）质控内容与标准

1.真实性：首页信息必须真实反映患者的病情、诊疗过程及医疗结果，严禁虚构、篡改。

2.准确性：

*患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、职业、民族、婚姻状况等准确无误。

*主要诊断选择：符合主要诊断选择原则，能够导致患者本次住院就医的主要原因。

*其他诊断：包括并发症、合并症等，诊断依据充分。

*手术及操作名称与编码：名称规范，编码准确，与手术记录、麻醉记录一致。

*入院情况、出院情况、入院途径、出院方式、离院方式等选择准确。

*各项医疗付费方式、总费用及分项费用等信息准确。

3.完整性：所有必填项（特别是核心数据项）不得漏填、错填、空项。如损伤中毒的外部原因、吸烟饮酒史、过敏史等。

4.规范性：

*诊断名称符合ICD编码规范，手术操作名称符合ICD-PCS编码规范。

*术语使用规范，避免使用俗称、简称（除公认者外）。

*字迹清晰（手写时），无涂改，或电子录入无逻辑错误。

*签名完整规范，各级医师签名符合要求。

5.及时性：医师应在患者出院后规定时限内完成病案首页填写，编码员应在接收病案后规定时限内完成编码，科室及病案管理科应及时完成审核。

（四）质控流程与方法

1.环节质控：

*医师在填写过程中进行自我核查。

*上级医师在查房、审阅病历时对首页相关信息进行监督。

*科室质控员或护士长在出院前对本科室病案首页进行初步审核。

2.终末质控：

*病案管理科（或指定质控部门）对所有出院病案首页进行抽查或全量审核。

*重点审核主要诊断、主要手术/操作选择的适宜性，诊断与编码的准确性，必填项的完整性等。

3.专项质控：针对特定时期、特定问题（如DRG/DIP付费改革相关字段）或上级检查要求，开展专项质控。

4.信息化质控：利用病案首页信息系统，设置逻辑性校验、必填项校验、字典库校验等规则，实现部分质控项目的自动提醒与拦截。

5.反馈与整改：对质控中发现的问题，应以书面或信息化方式及时反馈给相关科室及个人，明确整改要求和时