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先天性心包囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，男性，32岁，因“反复胸闷3月余，加重伴活动后气促1周”于2025年6月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现胸闷，呈持续性，无胸痛、心悸，无咳嗽、咳痰，夜间可平卧，未予重视。1周前上述症状加重，活动后出现气促，休息后可缓解，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行胸部CT检查提示：心包右侧心膈角区见一类圆形低密度影，大小约5.2-×4.8-×4.5-，边界清，密度均匀，CT值约12HU，考虑先天性心包囊肿可能。门诊以“先天性心包囊肿”收入我科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。无烟酒不良嗜好，已婚，育有一子，家庭关系和睦，经济状况良好。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度97%（自然状态下）。

2.一般情况：神志清楚，精神状态尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

3.胸部查体：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围正常。心前区未触及震颤，心界无扩大。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部及其他：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.1mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L，α-羟丁酸脱氢酶160U/L，均正常。

2.影像学检查：胸部CT（2025年6月14日门诊）：心包右侧心膈角区见一类圆形低密度影，大小约5.2-×4.8-×4.5-，边界清，密度均匀，CT值约12HU，增强扫描病灶无强化，与心包关系密切，考虑先天性心包囊肿。心脏超声（2025年6月15日入院后）：左房内径32mm，左室舒张末期内径50mm，右房内径35mm，右室舒张末期内径25mm，室间隔厚度9mm，左室后壁厚度9mm，射血分数65%。心包右侧心膈角区探及一囊性包块，大小约5.0-×4.6-×4.3-，内透声好，囊壁薄，与心包腔不相通，心脏各房室腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，大动脉根部内径正常，心包腔未见明显积液。心电图（2025年6月15日入院后）：窦性心律，心率82次/分，各导联ST-T段未见异常改变，心电图大致正常。

（四）心理社会评估

患者因对疾病缺乏了解，担心囊肿性质及手术风险，入院时存在焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为55分（中度焦虑）。患者家庭支持系统良好，妻子及家属积极配合治疗护理，愿意提供心理及经济支持。患者文化程度为大学本科，具备一定的理解能力，能够配合医护人员进行健康宣教。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损：与囊肿压迫心脏及肺组织，影响呼吸功能有关。

2.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。

3.知识缺乏：缺乏先天性心包囊肿疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识。

4.潜在并发症：出血、感染、气胸、心包填塞、肺部感染等。

（二）护理目标

1.患者胸闷、气促症状缓解，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上。

2.患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常）。

3.患者及家属能够掌握先天性心包囊肿疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识，能够正确配合治疗护理。

4.患者住院期间无出血、感染、气胸、心包填塞、肺部感染等并发症发生，或并发症发生后能得到及时有效的处理。

（三）护理计划要点

1.术前护理：密切观察患者生命体征及病情变化，缓解胸闷气促症状；加强心理护理，减轻焦虑情绪；开展健康宣教，提高患