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青少年体检套餐服务合同

甲方（体检机构）：

名称：_________________________

统一社会信用代码：_____________

地址：_________________________

联系人：_______________________

联系电话：_____________________

资质证明：具备《医疗机构执业许可证》，医护人员均持有相应执业资格证书

乙方（青少年监护人）：

姓名：_________________________

身份证号：_____________________

与青少年关系：□父母□其他监护人

联系电话：_____________________

青少年基本信息：

姓名：_________________________

性别：_________________________

出生日期：______年____月____日

身份证号/户口本号：_____________

第一条服务内容

1.1乙方委托甲方为上述青少年提供【□青少年基础健康体检套餐A□青少年专项体检套餐B（含脊柱侧弯筛查/视力专项）□其他：__________】（以下简称“本套餐”）。

1.2本套餐具体项目清单（附件1），含但不限于：一般检查（身高/体重/BMI/血压）、内科、外科、眼科（视力/色觉/眼压）、耳鼻喉科、口腔科、血常规、尿常规、肝功能（ALT/AST）、肾功能（肌酐/尿素氮）、微量元素（钙/铁/锌）、胸部DR（正位）、脊柱侧弯筛查（全脊柱X光/体表测量）等。

1.3本套餐不含项目：特殊影像学检查（如CT/MRI）、病理活检、疫苗接种、后续治疗费用、第三方检测项目等。

第二条费用及支付

2.1本套餐总费用：人民币______元（大写：_____________________）。

2.2支付方式：□现金□银行转账（账户名：_________账号：_________开户行：_________）□线上支付（甲方指定平台）。

2.3支付时间：乙方须在体检前______个工作日内支付全款，或体检当天现场支付。

2.4发票开具：甲方在收到全款后______个工作日内，向乙方开具正规医疗发票。

第三条双方权利义务

（一）甲方权利义务

3.1有权要求乙方如实提供青少年既往病史、过敏史、近期健康状况（如是否有传染病、慢性病、手术史等）。

3.2义务：

（1）按附件1清单规范完成所有项目，使用合格医疗设备及试剂；

（2）医护人员严格遵守诊疗规范，避免操作失误；

（3）对青少年体检信息严格保密，不得向第三方泄露（法律规定需披露的除外，如司法机关依法查询）；

（4）体检中发现重大异常（如恶性肿瘤疑似、肝肾功能严重异常、脊柱侧弯≥30°等），须在发现后______小时内电话通知乙方，并书面出具《异常结果告知书》；

（5）按约定时间交付体检报告；

（6）若因甲方过失导致体检结果错误，须免费重新体检，造成青少年损害的，承担相应赔偿责任。

（二）乙方权利义务

3.3权利：

（1）有权查询、复制青少年体检报告；

（2）对甲方服务不满意的，有权向甲方投诉部门反馈（电话：_________）。

3.4义务：

（1）如实告知青少年所有健康信息，不得隐瞒（如隐瞒导致体检结果错误或青少年健康受损，自行承担责任）；

（2）提前______个工作日通过电话/微信预约体检时间（甲方开放预约时段：周一至周六8:00-16:00）；

（3）体检当天携带乙方身份证、青少年户口本/身份证，按预约时间到场；

（4）配合甲方体检要求：空腹项目（如抽血、腹部B超）需在______点前完成，穿宽松衣物，避免佩戴金属饰品；

（5）收到异常结果后，______个工作日内带青少年到正规医院进一步检查，不得延误；

（6）支付本合同约定的全部费用。

第四条体检流程及报告交付

4.1流程：

（1）预约确认：甲方在收到预约后______小时内回复确认时间；

（2）报到登记：体检当天到前台出示双方证件，领取导诊单；

（3）项目执行：按导诊单依次完成各科室检查，空腹项目完成后可进食；

（4）报告收集：所有项目完成后，将导诊单交回前台；

（5）报告交付：______个工作日内（不含节假日），甲方通过以下方式交付：□乙方到店领取□邮寄（地址：_________，邮费到付）□电子报告（发送至乙方邮箱：_________）。

4.2报告内容：含各项目结果、参考值、异常提示、健康建议，需由主检医师签字、甲方盖章。

第五条隐私保护

5.1甲方仅可将体检信息用于本次服务，不得用于商业推广或其他无关用途；

5.2体检报告存放期限：______年，到期后按医疗废物处理规范销毁；

5.3乙方不得将青少年体检信息泄露给无关第三方，否则自行承担法律责任。

第六条违约责任

6.1甲方未按约定完成套餐项