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鼻窦黏液囊肿恶变个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，56岁，农民，文化程度小学，因“右侧鼻塞加重伴头痛、视力下降1周，鼻腔血性分泌物3天”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，无家族恶性肿瘤病史。患者日常从事农业劳动，长期暴露于粉尘环境，吸烟史20年，每日约10支，已戒烟5年；偶有饮酒史，每月不超过2次，每次饮酒量约50ml白酒。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现右侧鼻塞，呈间歇性，伴右侧鼻腔黏液性分泌物，无异味，无头痛、视力异常等不适，在外院就诊行鼻窦CT检查，诊断为“右侧上颌窦黏液囊肿”，予鼻腔囊肿穿刺抽液治疗（抽出淡黄色黏液约20ml），术后鼻塞症状缓解。此后3年间，患者鼻塞症状反复出现，均自行口服“鼻炎片”（具体药物不详）缓解，未规律复查。

3个月前，患者右侧鼻塞加重，由间歇性转为持续性，伴右侧面部胀痛，呈酸胀感，右侧头部出现持续性钝痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）4分，夜间可影响睡眠；同时自觉右侧视力轻度下降，视物模糊，无复视、眼红、眼痛等症状。在外院复查鼻窦CT提示“右侧上颌窦、筛窦囊肿较前增大，大小约2.8cm×3.5cm，窦壁骨质轻度吸收”，医生建议行手术治疗，患者因担心手术风险及费用拒绝。

1周前，患者头痛症状明显加重，VAS评分升至6分，口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛可暂时缓解（维持约4小时）；右侧鼻腔出现少量血性分泌物，呈淡红色，每日约2-3次，无鼻出血、嗅觉障碍；视力下降进一步加重，看电视时需靠近屏幕才能看清文字。为求进一步诊治，患者遂来我院就诊，门诊以“右侧上颌窦黏液囊肿恶变待查”收入耳鼻喉科病房。

（三）入院评估

生命体征评估：入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），体重52kg，身高158cm，体重指数（BMI）20.8kg/m2，营养状况中等。

专科评估：

鼻腔检查：右侧鼻腔总鼻道可见灰白色新生物，表面欠光滑，触之质韧，易出血，右侧中鼻道受压变窄，鼻腔内可见少量淡红色血性分泌物；左侧鼻腔黏膜光滑，各鼻道通畅，无分泌物。

面部评估：右侧面颊部轻度隆起，触之质硬，压痛（+），无明显红肿、皮温升高；双侧额窦、筛窦区无压痛，双侧眼球位置对称，无突出或内陷。

眼部评估：右眼视力0.4（裸眼），左眼视力0.8（裸眼）；右眼视野检查提示颞侧视野轻度缺损，左眼视野正常；双侧眼球运动正常，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无复视、眼球震颤。

辅助检查评估：

实验室检查：血常规示白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.3%，血红蛋白115g/L，血小板230×10?/L；生化检查示白蛋白38g/L，前白蛋白180mg/L，总蛋白65g/L，肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围；肿瘤标志物检查示癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/ml（参考值0-3.3ng/ml），鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）1.8ng/ml（参考值0-1.5ng/ml）。

影像学检查：鼻窦CT（平扫+增强）示右侧上颌窦、筛窦内见类圆形软组织密度影，大小约3.5cm×4.2cm，边界欠清，窦壁骨质广泛吸收破坏，右侧上颌窦前壁、眶下壁骨质不连续，病变突破眶下壁侵犯右侧眶内脂肪间隙，右侧鼻腔受压变窄，增强扫描示病灶边缘轻度强化，内见无强化低密度区；头颅MRI（T1WI、T2WI、增强扫描）示右侧上颌窦、筛窦病灶T1WI呈低信号，T2WI呈不均匀高信号，增强扫描病灶边缘及分隔强化，病变侵犯右侧眶内下象限，与右眼内直肌分界欠清，未见明显颅内侵犯征象。

病理检查：于局麻下行右侧鼻腔新生物活检术，病理结果示“右侧上颌窦病变组织为鳞状细胞癌，中分化”；免疫组化结果：CK5/6（+），P63（+），Ki-67指数约30%，CEA（-），TTF-1（-），符合鼻窦黏液囊肿恶变（鳞状细胞癌）诊断。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：头痛、面部胀痛

与肿瘤组织侵犯鼻窦窦壁、眶下神经及周围软组织，导致局部压迫和神经刺激有关。患者入院时头痛VAS评分6分，面部胀痛VAS评分5分，夜间疼痛影响睡眠，口服止痛药后缓解效果有限。

（二）清理呼吸道无效

与鼻腔新生物阻塞气道、鼻腔血性分泌物增多，以及后续手术治疗后鼻腔填塞导致气道狭窄、分泌物排出受阻有关。目前患者已出现右侧鼻腔持续性鼻塞，鼻腔内每日有2-3次淡红色血性分泌物，偶