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老年平衡功能训练个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，72岁，退休教师，户籍所在地为某市某社区，现与女儿共同居住于三层无电梯老式居民楼。患者身高158cm，体重62kg，体质指数（BMI）24.8kg/m2（超重范围）。日常生活中饮食规律，每日三餐以米面为主，蔬菜摄入约200g/日，蛋白质（鸡蛋、牛奶）摄入不足（约30g/日），睡眠时长6-7小时/晚，近3个月因担心跌倒出现夜间易醒、多梦情况。

（二）现病史

患者3个月前在家中浴室洗漱时，因地面湿滑不慎跌倒，臀部着地，当时无明显疼痛、出血，未就医。此后逐渐出现行走不稳，初期可独立缓慢行走，1个月前症状加重，行走时需家人搀扶，偶伴头晕（无天旋地转感，持续约1-2分钟后缓解），无恶心、呕吐、肢体麻木无力。为改善症状，于2025年X月X日就诊于我院康复科，门诊以“平衡功能障碍”收入院，拟行系统平衡功能训练。

（三）既往史

患者有原发性高血压病史5年，长期规律口服硝苯地平控释片30mg，每日1次，血压控制在130-140/80-85mmHg；无2型糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；无慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病；无手术、外伤史；无药物过敏史；预防接种史随当地社区规范进行。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/82mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

神经系统：神志清楚，言语流利，对答切题；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼球运动正常，无眼震；双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢肌张力正常（Ashworth分级Ⅰ级），左下肢肌力4级，右下肢肌力4?级（肌力分级：0级完全瘫痪，5级正常，4级可对抗中等阻力完成全关节活动范围运动，4?级对抗阻力稍弱）；双侧膝反射、跟腱反射对称引出（++），巴氏征、查多克征均阴性；深浅感觉（痛觉、触觉、位置觉）正常。

运动系统：脊柱生理曲度正常，无侧弯、后凸；双侧髋关节、膝关节活动度正常（髋关节前屈120°、后伸15°，膝关节屈135°、伸0°）；行走时呈“小碎步”，步宽约25cm（正常约10-15cm），步速约0.5m/s（正常老年人约0.8-1.0m/s），转身时需双手扶墙。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规（白细胞5.8×10?/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白125g/L）、肝肾功能（谷丙转氨酶28U/L，血肌酐76μmol/L）、电解质（血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L）均在正常范围；空腹血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；血脂（总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L）略高于正常（低密度脂蛋白胆固醇正常＜3.1mmol/L）。

影像学检查：头颅计算机断层扫描（CT）示脑实质未见明显出血、梗死灶，脑沟、脑回轻度增宽（符合老年脑改变）；髋关节X线片示双侧髋关节骨质结构正常，无骨折、骨质增生；骨密度检测（腰椎L1-L4）T值-1.8（骨量减少，正常T值≥-1.0，骨量减少-2.5＜T值＜-1.0，骨质疏松T值≤-2.5）。

其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；24小时动态血压监测平均血压132/80mmHg，无明显血压波动。

（六）平衡功能专项评估

Berg平衡量表（BergBalanceScale，BBS）：该量表共14个项目，满分56分，评分＜40分提示跌倒风险高，41-56分提示跌倒风险低。患者初始评分38分，具体分项：坐姿至站姿3分（满分4分，需他人轻微辅助）、站姿维持2分（满分4分，可维持但身体晃动）、单腿站立1分（满分4分，仅能维持＜3秒）、转身360°2分（满分4分，需分次完成），提示中度平衡障碍，跌倒风险高。

TimedUpandGo（TUG）测试：记录患者从座椅站起、行走3米、转身、走回座椅坐下的总时间，正常＜10秒，11-20秒提示轻度平衡障碍，＞20秒提示显著平衡障碍。患者测试时间22秒，提示显著平衡障碍，日常活动受限。

功能性前伸测试（FunctionalReachTest，FRT）：患者站立，双脚与肩同宽，双手握拳前伸，身体缓慢向前倾至最大幅度，测量初始位置与最大前倾位置的距离，正常＞25cm，15-25cm提示中度下降，＜15cm提示严重下降。患者测试结果18cm，提示向前平衡能力中度下降。

二、护理问题与诊断

（一）有跌倒的风险

诊断依据：患者3个月前有浴室