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女性妇科专项体检服务合同

甲方（体检机构）：

名称：_________________________

统一社会信用代码：_____________

地址：_________________________

联系方式：_____________________

乙方（受检者）：

姓名：_________________________

身份证号：_____________________

联系电话：_____________________

地址：_________________________

第一条鉴于

1.甲方系具备合法资质的医疗机构，持有《医疗机构执业许可证》，可开展女性妇科专项体检服务；

2.乙方自愿接受甲方提供的妇科专项体检服务，已充分了解本合同内容及体检项目相关风险；

3.双方基于平等自愿、诚实信用原则，达成如下协议。

第二条服务内容与要求

1.体检项目（勾选确认）：

□妇科常规检查（外阴、阴道、宫颈、子宫及附件触诊）

□白带常规（含清洁度、霉菌、滴虫等）

□宫颈液基细胞学检查（TCT）

□HPV分型检测（14种高危型+2种低危型）

□妇科超声检查（□腹部B超□阴道B超，需避开经期）

□乳腺超声检查（含双侧乳腺+腋下淋巴结）

□乳腺触诊

□性激素六项（需空腹，可选）

□血常规（空腹，可选）

□尿常规（可选）

注：可选项目需乙方书面确认后纳入服务范围，费用单独计算。

2.体检时间与地点：

体检时间：______年____月____日____时____分

体检地点：甲方指定体检中心（地址：_________________________）

3.甲方资质：甲方应向乙方出示《医疗机构执业许可证》及参与体检医护人员的《医师执业证书》复印件，供乙方留存。

第三条服务费用及支付

1.总费用：人民币______元（大写：_____________________），其中：

-基础项目费用：______元；

-可选项目费用（如有）：______元；

-费用明细详见附件《体检项目费用清单》。

2.支付方式：□现金□银行转账□线上支付（微信/支付宝）

3.支付时间：乙方应于体检前____日内支付全部费用，甲方收到款项后出具正规医疗发票。

第四条双方权利义务

（一）甲方权利义务

1.隐私保护：严格保密乙方的个人信息（姓名、身份证号、婚育史等）及体检结果，不得向任何第三方泄露（法律法规另有规定或乙方书面同意除外）；

2.知情同意：体检前向乙方说明侵入性检查（如阴道B超、TCT）的目的、风险及注意事项，由乙方签署《妇科专项体检知情同意书》后方可实施；

3.质量控制：使用合格医疗设备及试剂，按照国家《健康体检基本项目目录》及行业规范开展体检，确保结果准确；

4.结果出具：

-常规报告：于体检后____个工作日内出具书面/电子体检报告（电子报告可通过甲方公众号查询）；

-异常结果：对HPV阳性、宫颈病变（CIN1及以上）、乳腺结节BI-RADS4类及以上等异常情况，需在发现后____小时内通过电话/短信通知乙方，并书面建议进一步到专科医疗机构诊疗；

5.售后支持：对乙方关于体检结果的疑问提供免费专业解答，如需复查可按甲方公示优惠政策提供服务。

（二）乙方权利义务

1.如实告知：提供真实个人信息（年龄、婚育史、既往病史、药物过敏史、经期情况、是否怀孕等），若隐瞒导致体检结果错误或医疗风险，乙方自行承担责任；

2.配合准备：遵守体检前注意事项（如：避开经期3-7天、检查前3天避免性生活及阴道用药、空腹8小时如需做性激素六项/血常规等）；

3.支付费用：按时足额支付体检费用；

4.结果使用：体检报告仅供健康评估参考，不得伪造、篡改，如有异常需及时到正规医疗机构进一步诊断，不得以此作为疾病诊断的唯一依据；

5.通讯畅通：保持联系电话畅通，以便甲方通知异常结果。

第五条违约责任

1.甲方违约：

-未按约定提供服务项目：退还未提供项目费用，并按该部分费用的10%支付违约金；

-泄露乙方隐私：需向乙方赔礼道歉，造成损失的（如精神损害、名誉损失等），按实际损失承担赔偿责任；

-体检结果错误导致乙方延误诊疗：经医疗事故鉴定确认责任的，按《医疗纠纷预防和处理条例》承担赔偿责任；

-未按时出具报告或通知异常结果：支付总费用的5%作为违约金，造成乙方损失的（如延误治疗导致病情加重），承担相应赔偿责任。

2.乙方违约：

-未如实告知个人信息导致体检风险：自行承担全部责任；

-未按时支付费用：甲方有权暂停服务，乙方需支付总费用的5%作为违约金；

-违反体检注意事项导致结果不准确：自行承担责任。

第六条争议解决

因本合同产生的争议，双方应先协商解决；协商不成的，可向甲方所在地卫生健康主管部门申请调解，或向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条其他条款

1.档案保