膀胱T2期癌个案护理.docxVIP

膀胱T2期癌个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男，65岁，退休工人，已婚，育有1子1女，子女均在本地工作，家庭支持系统良好。患者有30年吸烟史，每日吸烟10-15支，未戒烟；饮酒史20年，每周饮酒2-3次，每次饮用白酒约2两。患者无长期化学物质接触史，无膀胱癌家族遗传史。

（二）主诉

无痛性肉眼血尿伴尿频、尿急1个月，加重3天。

（三）现病史

患者1个月前无明显诱因出现排尿时肉眼可见血尿，呈鲜红色，偶有小血块，无尿痛、腰痛、发热等不适，未引起重视。后血尿反复发作，伴尿频、尿急，每日排尿12-14次，夜间排尿3-4次，影响睡眠。3天前上述症状加重，血尿颜色加深，呈暗红色，血块增多，遂至社区医院就诊，查尿常规示“红细胞+++，白细胞+”，给予“左氧氟沙星片”口服抗感染治疗3天，症状无缓解。为进一步诊治来我院，门诊以“膀胱占位性病变”收入泌尿外科。患者自发病以来，精神状态差，食欲下降，每日进食量较前减少约1/3，睡眠障碍，夜间入睡困难，体重1个月内下降3kg，大便正常，小便如上述。

（四）既往史

患者有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L。无冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物、食物过敏史。

（五）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，体重62kg，身高172cm，BMI20.9kg/m2（正常范围）。

全身评估：神志清楚，精神萎靡，营养中等，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常，颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。膀胱区轻度压痛，无反跳痛，未触及包块。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科评估：尿道口无红肿、分泌物，尿道外口无狭窄。直肠指检：前列腺增大，如栗子大小，质地中等，表面光滑，无结节，中央沟变浅，无压痛，指套退出时无染血。

（六）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L（正常范围120-160g/L），血小板计数230×10?/L；尿常规：红细胞+++，白细胞+，尿蛋白（-），尿糖（+）（与糖尿病相关），尿酮体（-），尿沉渣涂片找到癌细胞；空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；血肌酐86μmol/L（正常范围53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常范围3.1-8.0mmol/L），尿酸360μmol/L；肝功能：总蛋白68g/L，白蛋白34g/L（正常范围35-50g/L，轻度降低），谷丙转氨酶、谷草转氨酶均正常。

影像学检查：泌尿系超声（202X年X月X日）：膀胱左侧壁探及一大小约2.5cm×1.8cm低回声结节，形态不规则，边界欠清，突入膀胱腔，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号；双肾大小、形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离；双侧输尿管无扩张；前列腺大小约4.5cm×3.5cm×3.0cm，内部回声均匀。盆腔CT增强扫描（202X年X月X日）：膀胱左侧壁结节明显强化，强化程度低于膀胱壁，病灶侵犯膀胱肌层，未突破浆膜层；盆腔内未见肿大淋巴结；双侧精囊、前列腺未见异常；未见腹水及远处转移征象。

内镜检查：膀胱镜检查（202X年X月X日）：膀胱黏膜充血水肿，左侧壁可见一菜花样肿物，基底较宽，大小约2.8cm×2.0cm，表面破溃、出血，肿物周围黏膜可见散在出血点；双侧输尿管开口清晰，喷尿正常，未见肿物；取肿物组织3块送病理检查。病理结果：膀胱移行细胞癌Ⅱ级（WHO分级）。

（七）疾病分期依据

根据2022年AJCC膀胱癌TNM分期标准，患者膀胱镜下肿物侵犯膀胱肌层，未突破浆膜层（T2期）；盆腔CT未见盆腔淋巴结肿大（N0）；无远处转移征象（M0），故临床诊断为“膀胱移行细胞癌Ⅱ级（T2N0M0）”，符合膀胱T2期癌诊断。

二、护理问题与诊断

（一）焦虑：与担心疾病预后、手术效果及治疗费用有关

患者入院后反复向医护人员询问