间变性星形细胞瘤个案护理.docxVIP

间变性星形细胞瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，52岁，已婚，育有1子1女，职业为中学教师，医保类型为城镇职工医保。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无神经系统肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者于3个月前无明显诱因出现间断性头痛，以左侧额部为主，呈胀痛，程度较轻（数字疼痛评分法NRS2-3分），休息后可缓解，未予重视。1个月前头痛频率增加，每周发作3-4次，NRS评分升至4-5分，伴右侧上肢轻微乏力，持物时偶有掉落，仍未就医。1周前上述症状明显加重，头痛转为持续性胀痛，NRS评分7-8分，夜间难以入睡，右侧上肢乏力加重，无法自主抬举，右侧下肢行走时拖拽，伴恶心，无呕吐、视物模糊、意识障碍及癫痫发作。为求进一步诊治，于202X年X月X日就诊于我院神经内科，门诊行头颅CT检查提示“左侧额叶占位性病变，伴周围脑水肿”，遂以“颅内占位性病变”收入院。

（三）身体评估

入院时体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175cm，体重72kg，BMI23.5kg/m2。意识清楚，精神萎靡，言语流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧上肢肌力3级（可抬离床面但不能抗阻力），右侧下肢肌力4级（能抗阻力但较左侧弱），左侧肢体肌力5级，双侧肌张力正常。右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。左侧额部有轻度压痛，无红肿、包块。其余系统检查未见明显异常。

（四）辅助检查

头颅MRI（202X年X月X日，我院）：左侧额叶见类圆形占位性病变，大小约4.2cm×3.8cm×3.5cm，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，增强扫描病灶呈不均匀环形强化，病灶周围脑组织水肿明显，范围约5.0cm×4.5cm，中线结构向右侧移位约0.8cm，左侧脑室前角受压变窄。

肿瘤穿刺活检（202X年X月X日，我院病理科）：镜下见肿瘤细胞呈弥漫性生长，细胞密度增高，核异型性明显，可见核分裂象（约5个/10HPF），伴小灶性坏死；免疫组化结果：GFAP（+）、IDH1（-）、Ki-67指数约15%、p53（局部+）、MGMT（甲基化阴性）。病理诊断：间变性星形细胞瘤（WHOIII级）。

实验室检查（202X年X月X日，入院时）：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶58U/L（参考值9-50U/L），谷草转氨酶45U/L（参考值15-40U/L），血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L；凝血功能：PT11.5秒，APTT35秒，INR1.05；肿瘤标志物：CEA、AFP、CA199均在正常范围。

其他检查：心电图示窦性心律，大致正常；胸部CT未见明显异常，排除肺部转移及感染；脑电图未见明显癫痫波发放。

（五）病情评估

患者目前诊断明确为左侧额叶间变性星形细胞瘤（WHOIII级），存在明显颅内压增高症状（头痛、轻度中线移位）及右侧肢体运动功能障碍，Ki-67指数15%提示肿瘤增殖活性中等，MGMT甲基化阴性提示对替莫唑胺化疗敏感性可能较低。患者意识清楚，无癫痫发作史，但存在潜在癫痫风险；因对疾病预后及治疗效果不确定，存在明显焦虑情绪；对疾病相关知识及护理要点缺乏了解，需加强健康宣教。整体病情处于相对稳定状态，但需尽快完善术前准备，行肿瘤切除术，术后辅以放化疗，同时预防颅内出血、脑水肿加重、癫痫等并发症。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛（头痛）

与颅内压增高、肿瘤压迫左侧额叶脑组织及周围脑水肿有关，表现为左侧额部持续性胀痛，NRS评分7-8分，夜间加重影响睡眠。

（二）躯体活动障碍

与肿瘤压迫左侧运动中枢导致右侧肢体肌力下降（上肢3级、下肢4级）有关，表现为右侧上肢无法自主抬举、持物困难，右侧下肢行走拖拽。

（三）有受伤的风险

与右侧肢体乏力导致活动不稳、潜在癫痫发作有关，可能发生跌倒、坠床或肢体磕碰损伤。

（四）焦虑

与对间变性星形细胞瘤预后不确定、担心手术风险及治疗费用、害怕影响家庭生活有关，表现为精神萎靡、情绪低落，主动沟通减少，SAS焦虑自评量表评分65分（中度焦虑）。

（五）知识缺乏

与缺乏间变性星形细胞瘤疾病知识、手术及放化疗相关知识、术后护理及康复要点有关，表现为频繁询问“肿瘤是不是癌症”“手术