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先天性胸大肌缺如的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，20岁，因“发现左侧胸部较右侧扁平20年，伴活动后轻微气促3年”于2025年3月10日入院。患者系足月顺产，出生时其母即发现左侧胸部较右侧低平，但未予特殊重视。随着年龄增长，双侧胸部不对称逐渐明显，左侧胸廓饱满度差，患者逐渐出现自卑心理，不愿穿着紧身衣物，社交活动减少。近3年来，患者在进行跑步、爬楼梯等中等强度活动时出现轻微气促，休息后可缓解，无胸痛、咳嗽、咳痰等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“先天性胸大肌缺如”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（二）主诉与现病史

主诉：发现左侧胸部较右侧扁平20年，伴活动后轻微气促3年。

现病史：患者出生后即被发现左侧胸部较右侧低平，无明显呼吸困难、喂养困难等情况。幼年时期，双侧胸部不对称差异较小，未对日常生活造成明显影响。进入青春期后，右侧乳房及胸壁正常发育，左侧胸壁发育迟缓，胸大肌区域明显凹陷，左侧乳房发育较右侧差，双侧胸部不对称显著。患者逐渐出现心理困扰，性格变得内向。3年前，患者开始出现活动后气促，尤其在跑步800米以上或爬楼梯3层以上时明显，休息5-10分钟后症状可缓解。无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无咳粉红色泡沫痰。曾在当地医院行胸部X线检查，提示左侧胸廓略小于右侧，未予特殊治疗。为明确诊断及寻求进一步治疗方案，来我院就诊，门诊查体后考虑“先天性胸大肌缺如”，收入我科。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；预防接种史随当地计划执行。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史；否认吸烟、饮酒史；否认粉尘、化学物质接触史；适龄上学，现为某大学在读学生，学习生活尚可。

家族史：父母身体健康，非近亲结婚；否认家族中有类似疾病史；否认遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：118/75mmHg，身高162-，体重52kg，BMI：19.8kg/m2。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓不对称，左侧胸廓前后径及横径较右侧略小，左侧胸大肌区域明显凹陷，触诊左侧胸大肌肌腹缺失，右侧胸大肌发育正常，肌力V级。左侧乳头乳晕发育较右侧小，双侧乳房无红肿、包块。肺脏：视诊呼吸运动左侧较右侧稍弱；触诊双侧语颤对称，无增强或减弱；叩诊双肺叩诊清音；听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：视诊心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-；触诊心尖搏动有力，无震颤；叩诊心界不大；听诊心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形；四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.胸部X线片（2025年3月8日，门诊）：胸廓不对称，左侧胸廓略小，肋骨走行自然，肺纹理清晰，双肺野未见实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

2.胸部CT平扫+三维重建（2025年3月11日，入院后）：左侧胸大肌肌腹完全缺失，胸小肌发育尚可，左侧前锯肌、斜方肌未见明显异常。双侧肺组织未见异常密度影，支气管通畅，肺门及纵隔淋巴结无肿大。心脏及大血管形态、位置正常。左侧胸廓容积较右侧减少约12%。

3.肺功能检查（2025年3月12日，入院后）：肺活量（VC）2800ml，占预计值85%；一秒用力呼气容积（FEV1）2.3L，占预计值88%；FEV1/FVC82%；最大通气量（MVV）80L/min，占预计值83%。提示轻度限制性通气功能障碍。

4.心电图（2025年3月10日，入院后）：窦性心律，心率82次/分，各导联P-QRS-T波形态正常，无ST-T段异常改变。

5.血常规、生化全项、凝血功能等实验室检查（2025年3月10日，入院后）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，白蛋白42g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；凝血酶原时间11.5秒