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视力健康体检协议

甲方（体检机构）：________________________

统一社会信用代码：________________________

医疗机构执业许可证号：____________________

地址：________________________联系电话：________________________

乙方（体检者）：________________________

身份证号：________________________

联系电话：________________________邮箱：________________________

第一条体检基本信息

1.体检项目：经双方确认，乙方本次视力健康体检项目包括（勾选并补充）：

□裸眼视力（远/近）□矫正视力（框架/隐形）□眼压测量（非接触式）

□电脑验光□综合验光（含散瞳验光，若勾选需注明：□是□否）

□眼轴长度测量（IOLMaster）□角膜曲率检查□眼底镜检查（直接/间接）

□裂隙灯检查□色觉检查□其他：________________________

2.体检时间：______年____月____日____时____分

3.体检地点：甲方指定体检中心（地址：________________________）

第二条双方权利义务

（一）甲方权利义务

1.权利：

（1）按约定收取体检费用；

（2）要求乙方提供真实身份信息及既往眼健康史（含手术史、外伤史、疾病史、用药史等）；

（3）因乙方不配合体检流程导致结果不准确的，有权拒绝重复体检（需乙方重新预约并支付费用）。

2.义务：

（1）具备合法执业资质，安排持有有效执业证书的医护人员执行体检；

（2）严格按照医疗规范操作，保证体检设备定期校准、符合卫生标准；

（3）在体检后____个工作日内（纸质报告____个工作日，电子报告实时推送至乙方邮箱/APP）交付完整体检报告；

（4）对乙方个人信息（身份、体检结果、健康史等）严格保密，不得泄露给第三方（法律规定需披露或乙方书面同意除外）；

（5）若体检发现异常指标（如眼压异常、眼底病变等），需在报告中明确标注“建议进一步到眼科专科医院就诊”并口头告知乙方。

（二）乙方权利义务

1.权利：

（1）获得准确、完整的体检报告及专业建议；

（2）查询本人体检记录（有效期内可申请补打报告，每次收取工本费____元）；

（3）对体检结果有异议的，可在收到报告后3个工作日内申请复核。

2.义务：

（1）提供真实有效的身份信息及眼健康史，隐瞒信息导致体检风险或结果错误的，由乙方承担责任；

（2）体检前遵守注意事项（如：检查前1天避免眼部疲劳，散瞳验光需避免强光刺激，不佩戴隐形眼镜≥4小时等）；

（3）按约定时间支付体检费用，逾期未付的，甲方有权暂停交付报告；

（4）配合医护人员完成体检流程，不得干扰正常工作秩序。

第三条费用及支付

1.总费用：人民币______元（大写：________________________），包含所有勾选项目，无隐性消费；

2.支付方式：□现金□微信/支付宝□银行卡□其他：________________________；

3.退费规则：

（1）乙方提前24小时取消体检：全额退费；

（2）乙方提前12-24小时取消体检：退费80%；

（3）乙方提前不足12小时或未到场：不予退费；

（4）因甲方原因无法按约定体检：全额退费并补偿乙方误工费____元/人（需提供误工证明）。

第四条风险告知及责任划分

1.体检风险：

（1）散瞳验光可能出现短暂视力模糊、畏光（6-8小时内缓解），属正常反应；

（2）若乙方隐瞒青光眼、高眼压等病史，散瞳可能加重病情，责任由乙方承担；

（3）甲方仅提供视力健康筛查，不构成医疗诊断，乙方需结合眼科医生意见处理异常指标。

2.责任划分：

（1）因甲方操作不当导致乙方眼部损伤（如角膜划伤）：甲方承担医疗费、误工费等实际损失；

（2）因乙方自身健康原因（如突发眼部疾病）导致体检中断：双方互不承担责任；

（3）体检结果仅供参考，甲方不对乙方后续眼部疾病的诊断、治疗承担责任。

第五条隐私保护

1.甲方需按《个人信息保护法》要求，对乙方个人信息加密存储，存储期限为体检后3年；

2.甲方不得将乙方信息用于商业推广或第三方合作（乙方书面同意除外），违者承担相应法律责任。

第六条争议解决

1.双方因本协议发生争议，应先协商解决；

2.协商不成的，任何一方有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（甲方盖章、乙方签字）之日起生效；

2.未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。

甲方（盖章）：________________________

法定代表人/授权代表：__