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先天性小心室的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿，女，5岁，因“反复胸闷气促2年，加重3天”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传性疾病史。患儿2年前无明显诱因出现活动后胸闷气促，休息后可缓解，当时未予重视。近半年来症状发作频率增加，活动耐力逐渐下降，3天前因受凉后胸闷气促加重，伴咳嗽、咳少量白色黏痰，夜间不能平卧，遂来我院就诊，门诊以“先天性心脏病小心室综合征”收入儿科心内科。

（二）主诉与现病史

主诉：反复胸闷气促2年，加重3天。

现病史：患儿2年前无明显诱因出现活动后胸闷气促，表现为跑步或爬楼梯后出现胸部憋闷感，呼吸急促，休息5-10分钟后症状可缓解。家长未带患儿及时就医。近半年来，患儿上述症状发作频率增加，由原来的每周1-2次增至每周3-4次，活动耐力明显下降，仅能缓慢行走50米左右即出现症状。3天前患儿受凉后出现咳嗽，咳少量白色黏痰，同时胸闷气促症状加重，安静状态下亦感呼吸急促，夜间不能平卧，需半坐卧位休息，无发热、咯血、呕吐腹泻等症状。为求进一步诊治，遂来我院，门诊行心脏超声检查提示：先天性心脏病，左心室发育不良，左心室舒张末期容积18ml（正常同龄儿童约25-35ml），左心室射血分数42%（正常≥55%），门诊以“先天性心脏病小心室综合征”收入院。患儿自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，体重近半年来增长缓慢，仅增加0.5kg。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，预防接种按国家计划进行。

个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分10分。母乳喂养至1岁，1岁后正常添加辅食，目前饮食以主食、蔬菜、肉类为主。按时进行生长发育监测，1岁会走，2岁会说简单词语，目前身高105-（正常同龄儿童约110-），体重16kg（正常同龄儿童约18kg），生长发育稍落后于同龄儿童。

家族史：父母身体健康，非近亲结婚，否认家族中有先天性心脏病、遗传性疾病及类似疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：128次/分，R：32次/分，BP：95/60mmHg，SpO2：92%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育稍差，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，毛发分布均匀，前囟已闭。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度对称，呼吸急促，节律规整。双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-处，搏动范围约2-×2-，无震颤。心界向左扩大，心率128次/分，律齐，第一心音低钝，第二心音亢进，可闻及Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，以心尖部最明显。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。双下肢无水肿，未见杵状指（趾）。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.心电图（2025年3月10日）：窦性心动过速，心率130次/分，左心室肥厚伴劳损，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）。

2.心脏超声（2025年3月10日）：左心室腔狭小，左心室舒张末期内径28mm（正常同龄儿童约35-45mm），左心室舒张末期容积18ml（正常同龄儿童约25-35ml），左心室收缩末期容积10ml，左心室射血分数42%（正常≥55%）；左心室壁厚度正常，室壁运动减弱；房间隔连续完整，室间隔连续完整；主动脉瓣、二尖瓣形态及活动尚可，三尖瓣少量反流；肺动脉瓣轻度反流，肺动脉收缩压35mmHg（正常＜30mmHg）。结论：先天性心脏病，左心室发育不良（小心室综合征），左心功能不全，肺动脉高压（轻度）。

3.胸部X线片（2025年3月10日）：心影增大，呈“普大型”，心胸比0.58（正常＜0.5），双肺纹理增多、增粗，肺门影模糊，双肺下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血、肺水肿改变。

4.实验室检查：

血常规：WBC9.5×10?/L，N65%，L30%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。

生化检查：ALT35U/