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先天性心包缺损的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女，23岁，因“活动后胸闷气促3年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，生长发育与同龄人基本一致。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。入院时神志清楚，精神尚可，体型偏瘦，身高162-，体重45kg，BMI17.1kg/m2。

（二）病史采集

1.主诉：活动后胸闷气促3年，加重1周。

2.现病史：患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷气促，休息后可缓解，当时未予重视。近1年来症状逐渐加重，日常行走200米左右即出现胸闷气促，偶伴心悸。1周前因感冒后上述症状明显加重，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、胸痛、咯血等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行心脏超声检查提示“先天性心包缺损（左侧部分缺损），左心耳疝入心包缺损处，左心室舒张功能轻度减低”，遂以“先天性心包缺损”收入我科。

3.既往史：否认传染病史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

4.个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史，未婚未育。

5.家族史：父母体健，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度94%（自然状态下）。

2.一般状况：神志清楚，精神略显疲惫，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜无充血。浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

4.颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

5.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0-，搏动范围约2.0-×2.0-，未触及震颤。心界向左扩大，心率92次/分，律齐，P?＞A?，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，电轴左偏，左心室高电压，ST-T段未见明显异常。心率90次/分。

2.心脏超声（2025年3月10日）：左心房前后径38mm，左心室舒张末期内径52mm，左心室收缩末期内径35mm，室间隔厚度9mm，左心室后壁厚度8mm，射血分数62%。先天性心包缺损（左侧部分缺损，缺损范围约2.5-×3.0-），左心耳疝入心包缺损处，左心室舒张功能轻度减低（E/E=9.5），各瓣膜形态及活动未见明显异常，未见心包积液。

3.胸部CT（2025年3月11日）：胸廓对称，双肺纹理清晰，未见明显实变影。心影稍大，左侧心包可见缺损区，左心耳通过缺损区疝出，余心内结构未见明显异常。纵隔内未见肿大淋巴结，胸腔未见积液。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐65μmol/L，葡萄糖5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L，肌钙蛋白I0.01ng/ml。

（五）护理评估与诊断

1.气体交换受损：与左心耳疝入心包缺损处导致左心室舒张功能轻度减低有关。患者活动后胸闷气促，血氧饱和度94%（自然状态下），呼吸22次/分。

2.活动无耐力：与心功能不全导致机体供氧不足有关。患者日常行走200米左右即出现胸闷气促，近1周症状加重。

3.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术及预后有关。患者为年轻女性，对自身疾病了解较少，担心手术风险及术后恢复情况，情绪略显焦虑。

4.知识缺乏：与缺乏先天性心包缺损疾病相关知识及术前术后护理知识有关。患者从未接受过相关疾病的健康教育，对疾病的病因、治疗方法、术前术后注意事项等均不了解。

5.潜在并发症：心包填塞、心律失常、肺部感染、切口感染等。先天性心包缺损患者存在心脏结构异常，手术治疗后可能出现上述并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.患者气体交换功能改善，血氧饱和度