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膀胱憩室合并感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，65岁，已婚，退休工人，籍贯为山东省济南市，现居住于济南市历下区某小区。患者因“尿频、尿急、排尿灼痛10天，加重伴下腹部胀痛、发热2天”于202X年X月X日入院，入院时意识清楚，精神状态尚可，能正常沟通，对自身病情有一定认知，但对疾病治疗及护理知识了解较少。

（二）主诉与现病史

患者10天前无明显诱因出现尿频症状，白天排尿次数约5-6次/小时，夜间排尿3-4次，伴随明显尿急感，排尿时自觉下腹部有烧灼样疼痛，无肉眼血尿，无腰痛、寒战、发热等不适。起初患者未重视，自行在社区药房购买“左氧氟沙星片”（规格0.5g/片），每日口服1片，连续服用5天，但上述症状未得到明显缓解，反而逐渐加重。近2天患者出现下腹部持续性胀痛，疼痛程度较前明显加剧，同时伴随发热症状，每日最高体温可达38.9℃，夜间发热症状更为明显，自行物理降温（温水擦浴）后效果不佳，为进一步诊治前来我院门诊就诊。

门诊完善血常规检查，结果显示：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例82%（正常参考值50%-70%）；尿常规检查示：白细胞3+（正常参考值阴性），红细胞1+（正常参考值阴性），尿蛋白阴性，尿糖2+（结合患者既往糖尿病史，考虑与血糖控制相关），尿酮体阴性；泌尿系超声检查提示“膀胱右侧壁憩室（大小约3.5cm×2.8cm），憩室内透声差，可见点状低回声漂浮，考虑合并感染”。门诊以“膀胱憩室合并感染”将患者收入泌尿外科病房。

患者自发病以来，食欲较前略有下降，每日进食量约为平时的80%，睡眠质量受尿频、腹痛及发热影响，夜间易醒，每日睡眠时间约5小时；大便正常，无便秘或腹泻；近10天体重无明显变化（体重68kg，身高172cm，BMI22.9kg/m2，处于正常范围）；日常活动能力轻度受限，因排尿不适及腹痛，减少了外出活动次数。

（三）既往史

患者有高血压病史10年，最高血压达160/95mmHg，长期规律口服“缬沙坦胶囊”（规格80mg/粒），每日1次，每次1粒，入院时血压测量值为135/82mmHg，血压控制情况尚可。有2型糖尿病病史8年，空腹血糖最高曾达9.2mmol/L，长期口服“二甲双胍缓释片”（规格0.5g/片），每日2次，每次1片，餐前30分钟服用，入院时空腹血糖检测值为7.2mmol/L，餐后2小时血糖为9.8mmol/L，血糖控制处于一般水平。

患者无冠心病、慢性支气管炎、慢性肾病等其他慢性病史；无重大手术史（如腹部手术、泌尿系手术）、外伤史；无输血史；无药物过敏史（包括抗生素、解热镇痛药等）；无食物过敏史；预防接种史随当地社区规范进行，近期无流感、肺炎等疫苗接种记录。

（四）体格检查

入院时体格检查结果如下：体温38.6℃（腋温，测量时间10分钟），脉搏88次/分，节律整齐，呼吸20次/分，呼吸平稳，血压135/82mmHg（坐位测量，右上肢），血氧饱和度98%（未吸氧状态下）。

全身检查：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣；浅表淋巴结（如颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大，无压痛。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道清洁，无异常分泌物，乳突区无压痛；鼻道通畅，无流涕，鼻窦区无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：对称，无抵抗，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，未触及结节，无压痛，气管居中。

胸部：对称，无畸形，胸壁无压痛，未触及皮下气肿。双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部：平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性（排除胆囊炎），移动性浊音阴性（排除腹腔积液），肠鸣音正常，约4次/分。膀胱区叩诊呈浊音，无明显膨隆，按压膀胱区时患者主诉胀痛感加重。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，各椎体无压痛、叩痛；四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称，无减弱或消失；四肢肌力、肌张力正常。

神经系统：生理反射（如