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包皮过长合并包茎个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，16岁，高一学生，身高175cm，体重60kg，籍贯河南省郑州市，于202X年X月X日因“反复包皮口红肿疼痛1年，排尿费力3天”入院。患者为独生子女，家庭经济状况良好，父母对其健康关注度高，入院时由父母陪同，患者精神状态稍显焦虑，对手术存在恐惧心理。

（二）主诉与现病史

患者家属代诉，8年前（患者8岁时）洗澡时发现其包皮过长，可部分翻开暴露少量龟头，当时无明显不适，未予特殊处理。1年前患者无明显诱因出现包皮口红肿，伴轻微刺痛感，排尿时症状加重，自行用温水清洗后症状缓解；此后上述症状反复出现，平均每月发作1-2次，均自行处理后缓解。3天前患者运动后再次出现包皮口红肿，疼痛较前明显加剧，排尿时尿线变细、射程缩短，伴尿不尽感，无发热、寒战，无肉眼血尿、尿液浑浊，无腰腹部疼痛，自行清洗后症状未改善，为进一步治疗来我院就诊，门诊以“包皮过长合并包茎”收入泌尿外科。

（三）既往史与个人史

既往体健，无手术史、外伤史，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；无药物过敏史（否认青霉素、头孢类等药物过敏），无食物过敏史；预防接种史按国家计划完成。个人史：无吸烟、饮酒史，无熬夜、久坐等不良生活习惯，日常运动量中等，饮食规律，无辛辣刺激性食物偏好；否认冶游史，无生殖系统相关疾病家族史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度99%（自然空气下），体重指数19.6kg/m2（正常范围）。

全身检查：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常；颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查（外生殖器）：外生殖器发育正常，阴毛分布均匀（符合青春期男性特征）；包皮完全覆盖龟头及冠状沟，包皮口狭窄，直径约0.8cm，用手轻柔尝试翻开包皮时，患者诉疼痛明显，仅能暴露龟头前端约0.5cm范围，龟头黏膜色泽正常，无溃疡、肿物；包皮口黏膜充血红肿，触痛（+），未见脓性分泌物；双侧睾丸对称，左侧睾丸大小约4.0cm×2.5cm×2.0cm，右侧约4.1cm×2.6cm×2.1cm，质地中等，无触痛，活动度可；双侧附睾未触及肿大、硬结，无触痛；精索静脉无曲张；尿道口无红肿，无分泌物，挤压尿道无异常液体溢出。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规（202X年X月X日）：白细胞计数7.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例30%（参考值20%-40%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）；尿常规：尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿比重1.020（参考值1.015-1.025），pH值6.5（参考值5.5-7.5）；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值31-43秒），凝血酶时间15秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原3.0g/L（参考值2-4g/L）；传染病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体）均为阴性。

影像学检查：心电图（202X年X月X日）：窦性心律，心率80次/分，各导联波形正常，无ST-T段异常，提示正常心电图；胸片（正位）：双肺纹理清晰，肺门结构正常，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，提示心肺未见明显异常；泌尿系统超声：双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离；双侧输尿管无扩张；膀胱壁光滑，膀胱内未见结石、占位性病变，残余尿量约15ml（参考值＜50ml）；前列腺大小约2.5cm×3.0cm×2.0cm（青春期男性正常范围），实质回声均匀，未见异常。

其他检查：包皮口分泌物涂片检查：未见革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌及真菌孢子，提示无急性感染性炎症。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、体格检查及辅助检查结果，结合护理评估，确定