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鼻咽癌合并鼻出血个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男，52岁，汉族，已婚，农民，因“鼻咽癌放疗后6个月，反复鼻出血3天”于202X年X月X日收入我院耳鼻喉科。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史；吸烟30年，每日10支，饮酒20年，每日饮白酒约100ml，入院后已戒烟戒酒。

（二）主诉与现病史

患者主诉“鼻咽癌放疗后6个月，反复右侧鼻腔出血3天，累计出血量约210ml”。6个月前，患者因“右侧鼻咽部肿物”在我院行鼻咽镜下活检，病理结果提示“鼻咽低分化鳞癌”（病理编号：202X-P12345），随后接受根治性放疗，总剂量66Gy/33f，放疗过程顺利，无严重不良反应，放疗结束后每2个月定期复查，病情稳定。3天前患者无明显诱因出现右侧鼻腔出血，初始出血量约50ml，自行按压鼻翼10分钟后出血停止，未前往医院就诊。2天前右侧鼻腔再次出血，量约80ml，伴头晕、乏力，遂至当地医院就诊，给予右侧鼻腔凡士林纱条填塞后出血停止，为进一步诊治转入我院。入院当日早晨，患者右侧鼻腔填塞物末端出现少量渗血，量约20ml，无头痛、视物模糊，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，饮食量较平时减少约1/3，睡眠尚可，二便正常，近3天体重下降1kg。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（空气环境下）。神志清楚，精神稍差，呈轻度贫血貌，睑结膜稍苍白；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，右侧鼻腔可见凡士林纱条外露，纱条末端有少量淡红色渗血，左侧鼻腔通畅，黏膜光滑；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道清洁，乳突区无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：入院当日血常规：白细胞计数5.8×10^9/L（参考值4-10×10^9/L），中性粒细胞比例65%（参考值50-70%），血红蛋白110g/L（男性参考值120-160g/L），血小板计数230×10^9/L（参考值100-300×10^9/L）；凝血功能：凝血酶原时间12.5s（参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间35.2s（参考值25-35s），凝血酶时间16.8s（参考值11-14s），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L）；血生化检查示肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

影像学检查：入院前1天外院鼻咽部增强CT（CT编号：202X-CT5678）示：右侧鼻咽顶后壁可见不规则软组织肿块，大小约2.5cm×1.8cm，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，邻近颅底骨质未见明显破坏，右侧咽隐窝变浅，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。

内镜检查：入院后第2天在局麻下行鼻咽镜检查（内镜编号：202X-EN9101），见右侧鼻咽顶后壁肿物表面破溃，有2处新鲜渗血点，左侧鼻咽部黏膜光滑，咽鼓管开口清晰，未见异常分泌物。

二、护理问题与诊断

（一）有体液不足的风险

与反复鼻出血（近3天累计出血量约210ml）、进食量减少有关。依据：患者血红蛋白110g/L低于男性正常范围，伴头晕、乏力等贫血症状，近3天体重下降1kg，且每日进食量较平时减少1/3，存在体液摄入不足与丢失过多的双重因素，若出血持续或加重，可能导致体液不足。

（二）焦虑

与担忧鼻咽癌复发、反复鼻出血引发的恐惧情绪及陌生住院环境有关。依据：患者入院时精神紧张，反复向医护人员询问“是不是癌症加重了”“还会再出血吗”，夜间入睡需家属陪伴，焦虑自评量表（SAS）评分55分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑），符合轻度焦虑表现。

（三）急性疼痛（鼻腔及头部）

与鼻腔填塞物压迫鼻腔黏膜、肿瘤组织侵犯周围神经有关。依据：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者入院时疼痛评分为4分（0分为无痛，10分为剧痛，4-6分为中度疼痛），主诉右侧鼻腔胀痛伴头部隐痛，