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扁桃体炎合并咽炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，32岁，公司职员，于202X年X月X日因“咽痛伴发热3天，加重1天”入院。患者无慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，既往体健；否认吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史；家族中无类似疾病遗传史。

（二）现病史

患者3天前因夜间受凉后出现咽痛，初始疼痛较轻，吞咽时略有加重，体温最高38.5℃，自行服用“复方氨酚烷胺胶囊”后体温短暂下降，但咽痛未缓解。1天前咽痛明显加剧，呈持续性钝痛，吞咽时疼痛评分（VAS）达7分，无法正常进食，仅能少量饮用温凉水；体温再次升高至38.9℃，伴乏力、头痛、口干，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难、声音嘶哑，无耳痛、张口困难。为进一步治疗，遂来我院耳鼻喉科就诊，门诊以“急性扁桃体炎合并急性咽炎”收入院。

（三）体格检查

生命体征：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，自主体位，查体合作；皮肤黏膜无黄染、皮疹，口唇略干燥，皮肤弹性可，无眼窝凹陷。

专科检查：咽部黏膜弥漫性充血肿胀（+++），扁桃体Ⅱ度肿大，双侧扁桃体表面可见黄白色脓性分泌物，呈点状分布，易拭去，拭去后黏膜无出血；双侧腭舌弓、腭咽弓充血明显；咽后壁淋巴滤泡增生，表面有少量黏液附着；双侧颌下淋巴结肿大，直径约1.5cm，质软，活动度可，压痛（+）；喉腔黏膜无明显充血，声带运动正常，闭合良好，无水肿或新生物。

其他系统检查：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数（WBC）12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比（N%）85%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比（L%）12%（参考值20-40%），红细胞计数（RBC）4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血小板计数（PLT）230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

C反应蛋白（CRP，入院当日）：35mg/L（参考值0-10mg/L）。

喉镜检查（入院当日）：咽部黏膜弥漫性充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面见点状脓性渗出物，咽后壁淋巴滤泡增生，喉腔结构正常，声带运动及闭合良好，未见明显异常。

尿常规（入院当日）：尿比重1.025（参考值1.015-1.025），尿蛋白（-），尿白细胞（-），尿糖（-），无异常指标。

肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）25U/L（参考值13-35U/L），血肌酐（Cr）65μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），肝肾功能未见异常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：咽痛

相关因素：咽部黏膜充血肿胀、扁桃体肿大及表面脓性分泌物刺激，吞咽时咽部肌肉牵拉加重疼痛。

诊断依据：患者主诉咽痛，VAS评分7分，吞咽时疼痛加剧；体格检查见咽部黏膜充血（+++）、扁桃体Ⅱ度肿大伴脓性分泌物，双侧颌下淋巴结压痛（+）；患者因咽痛拒绝进食固体食物，仅能少量饮水。

（二）体温过高

相关因素：扁桃体及咽部细菌感染引发炎症反应，炎症因子释放导致体温调定点上移。

诊断依据：患者入院时体温38.9℃，脉搏98次/分（高于正常范围）；血常规示WBC12.5×10?/L、N%85%，CRP35mg/L，均提示细菌感染；患者伴乏力、头痛等发热相关不适症状。

（三）有体液不足的风险

相关因素：发热导致机体水分蒸发增加；咽痛引起吞咽困难，患者主动饮水及进食减少。

诊断依据：患者发热3天，主诉口干、口唇略干燥；入院当日饮水量约800ml（正常成人每日需1500-2000ml），尿量约800ml（较平日减少约40%），尿比重1.025（接近参考值上限）；患者因吞咽疼痛拒绝进食，液体摄入来源单一。

（四）焦虑

相关因素：对疾病预后不确定，担心咽痛、发热症状持续影响工作；吞咽疼痛及乏力导致身体不适，加重情绪紧张。

诊断依据：患者反复向医护人员询问“病情会不会恶化”“多久能恢复正常饮食”，情绪略显烦躁；患者主诉入院当晚睡眠时长仅4小时（平日7-8小时），入睡困难，易醒；家属反映患者入院前因疼痛频繁叹气，情绪低落。

（五）知识缺乏：缺乏扁桃体炎合并咽炎的疾病知识、治疗配合及自我护理方法

相关因素：患者首次患