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先天性主动脉瓣二叶瓣畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，因“活动后胸闷、气短5年，加重伴胸痛1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。已婚，育有一子一女，均健康，家庭关系和睦，经济状况良好，医保类型为城镇职工医保。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解，当时未予重视，未进行系统诊治。近1年来症状逐渐加重，活动耐量明显下降，从原来可耐受爬5层楼梯降至爬2层楼梯即出现明显胸闷、气短。1周前患者在快走约500米后突然出现胸骨后压榨性疼痛，伴出汗、头晕，疼痛持续约3-5分钟，休息后缓解，此后上述症状反复发作3次，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行心脏超声检查提示“先天性主动脉瓣二叶瓣畸形，主动脉瓣中度狭窄伴轻度关闭不全，左心室肥厚，左心室射血分数（LVEF）62%”，遂以“先天性主动脉瓣二叶瓣畸形”收入心血管外科病房。

入院时患者神志清楚，精神状态尚可，自述仍有轻微胸闷感，无胸痛、头晕、头痛。饮食睡眠可，二便正常，近期体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往无高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病史；无肝炎、结核等传染病史；无输血史；预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史。吸烟史20年，每日10支，未戒；偶饮白酒，每周1-2次，每次约50ml。婚育史：28岁结婚，配偶健康，育有一子（20岁，健康）、一女（16岁，健康）。家族史：父母健在，无先天性心脏病史，无家族性遗传病史。

（四）体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重72kg，体重x（BMI）23.5kg/m2。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围直径约2.0-，未触及震颤。心界无明显扩大，心率82次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，向颈部传导。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.心脏超声（入院前3天，门诊）：先天性主动脉瓣二叶瓣畸形（瓣叶增厚、钙化），主动脉瓣中度狭窄（瓣口面积1.2-2，跨瓣压差45mmHg）伴轻度关闭不全；左心室壁增厚（室间隔厚度13mm，左心室后壁厚度12mm），左心室舒张末期内径50mm，收缩末期内径32mm，左心室射血分数（LVEF）62%；右心大小及功能正常；肺动脉瓣、二尖瓣未见明显异常；主动脉根部内径36mm，升主动脉未见明显扩张。

2.心电图（入院当天）：窦性心律，心率82次/分，电轴不偏，左心室高电压（RV5+SV1=4.2mV），ST-T段未见明显异常。

3.胸部X线片（入院当天）：心影大小形态尚可，主动脉结略增宽，肺野清晰，双膈面光滑，肋膈角锐利。

4.实验室检查（入院当天）：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白42g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸350μmol/L，血糖5.6mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/ml。BNP（脑钠肽）180pg/ml。

5.冠脉造影（入院后第2天）：左冠状动脉主干、前降支、回旋支及右冠状动脉未见明显狭窄及阻塞性病变，冠脉血流TIMI3级。

（六）护理评估