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医疗机构规章制度

为规范医疗机构诊疗行为，保障医疗质量与患者安全，维护正常医疗秩序，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规及行业规范，结合本机构实际情况，制定本制度。本制度适用于机构内所有从事诊疗、护理、医技、管理及后勤保障工作的人员，涵盖门诊、急诊、住院、检查检验、药事管理等全流程环节。

一、人员管理规范

机构所有卫生技术人员须依法取得相应执业资格，经注册后在本机构执业范围内开展工作。新入职卫生技术人员须完成岗前培训，内容包括法律法规、规章制度、岗位职责、院感防控、医疗安全等，培训考核合格后方可上岗。执业医师须严格遵守《中华人民共和国医师法》，按注册的执业类别、执业范围从事诊疗活动；护士须遵守《护士条例》，在执业注册有效期内履行护理职责，执行医嘱时须双人核对，对有疑问的医嘱须及时核实确认。

医技人员（含检验、影像、病理等）须熟练掌握设备操作规范及技术标准，出具报告前须双人审核，确保结果准确。所有卫生技术人员须定期参加继续医学教育，每年完成规定学分；机构每季度组织一次业务培训，内容涵盖新技术、新规范及典型病例讨论，培训记录存入个人技术档案。

医务人员须恪守职业道德，严禁利用职务之便索要、收受患者财物或谋取其他不正当利益；严禁泄露患者隐私，涉及患者个人信息的查询、复制须严格履行审批程序，相关记录留存至少3年。

二、诊疗服务流程

门诊实行首诊负责制，首诊医师须详细询问病史、规范查体，根据病情需要开具检查检验单，不得推诿患者。对诊断不明确或需多学科协作的病例，首诊医师须及时请上级医师会诊或组织多学科讨论（MDT），讨论记录须完整记入病历。门诊病历须在接诊后即时完成，内容包括主诉、现病史、既往史、阳性体征、辅助检查结果、诊断及处理意见，要求字迹清晰、术语规范，严禁涂改；电子病历须遵循《电子病历应用管理规范（试行）》，确保实时录入、内容完整、修改留痕。

急诊实行24小时应诊制，设置独立抢救区域，配备急救设备（如除颤仪、呼吸机、洗胃机等）及急救药品（如肾上腺素、阿托品等），急救物资须每日清点，确保处于备用状态。急诊患者按病情轻重分级救治，对危重症患者（如心跳呼吸骤停、急性心梗、严重创伤等）须立即启动抢救流程，由主治医师以上人员主持抢救，抢救记录须在抢救结束后6小时内补记，详细记录抢救时间、措施、用药及患者反应。

住院患者实行三级医师查房制度：住院医师每日至少查房2次，主治医师每日至少查房1次，主任医师（或副主任医师）每周至少查房2次。查房内容包括病情评估、诊疗方案调整、预后判断及患者教育，查房记录须体现上级医师指导意见。新入院患者须在24小时内完成入院记录，手术患者须在术前24小时完成术前讨论，讨论内容包括手术指征、风险评估、术式选择及应急预案；术后24小时内完成手术记录，由主刀医师或第一助手书写，上级医师审核签字。

三、医疗质量与安全管理

机构设立医疗质量与安全管理委员会，由主要负责人任组长，定期召开会议（每季度至少1次），分析医疗质量指标（如出入院诊断符合率、手术并发症发生率、病历甲级率等），制定改进措施。各科室设立质控小组，负责本科室日常质量监控，每月向院级委员会提交质控报告。

病历管理严格执行《医疗机构病历管理规定》，住院病历须在患者出院后3个工作日内归档，归档前由科室质控医师审核，确保病历内容真实、完整、规范；门诊病历由患者自行保管，机构提供复印服务时须核对患者或委托人身份证明，复印内容限于客观病历资料，相关记录留存备查。

建立危急值报告制度，检验、影像等科室发现危急值（如血钾＞6.5mmol/L、颅内大量出血等）须立即通知临床科室，接获人员须复述确认并记录时间、报告人及处理措施，临床科室须在30分钟内采取干预措施并记录。

手术实行分级管理制度，根据手术风险和复杂程度分为四级，术者须具备相应手术权限（如四级手术由副主任医师以上人员主刀）。手术前须签署《手术知情同意书》，内容包括手术方式、风险、替代方案及费用，患者或法定代理人签字确认；术中改变术式须再次征得患者或家属同意并记录。

落实患者安全十大目标，严格执行“三查七对”（操作前、中、后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法），使用两种以上方式核对患者身份（如姓名+身份证号或住院号）；高警示药品（如化疗药、高浓度电解质）须单独存放、标识醒目，使用时双人核对；对老年、儿童、意识障碍等高危患者采取防跌倒、防坠床等安全措施，相关评估及干预记录记入病历。

四、设备与药品管理

医疗设备实行全生命周期管理，采购前须进行可行性论证，优先选择符合国家标准、技术成熟的产品；新设备到货后由设备科、使用科室共同验收，核查合格证、说明书等资料，进行性能测试并记录；