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医疗质量与医疗安全奖惩考核工作制度

为健全医疗质量管理体系，强化全员质量安全意识，规范诊疗行为，防范医疗风险，保障患者安全，结合国家《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《患者安全目标》等相关法规要求，制定本制度。本制度适用于医院全体在岗卫生专业技术人员及相关管理、后勤保障人员（以下统称全体人员），涵盖门急诊、住院、手术、护理、检查检验、药事、院感等全诊疗环节与辅助支持流程。

一、管理机构与职责分工

医院设立医疗质量与安全管理委员会（以下简称质安委），由院长任主任，分管医疗、护理、院感的副院长任副主任，成员包括医务科、护理部、质控办、院感科、药学部、门诊部、设备科等职能部门负责人及临床、医技科室主任代表。质安委统筹全院质量安全管理工作，负责审定考核方案、重大奖惩事项及质量改进策略。

医务科作为医疗质量日常管理部门，负责制定医疗质量考核细则、组织临床科室质量检查、汇总分析考核数据；护理部负责护理质量与患者安全的专项考核；院感科负责医院感染防控相关指标的监测与评价；药学部负责药事管理、合理用药的考核；质控办负责整合各部门考核结果，建立质量安全档案，提出奖惩建议；各临床、医技科室设立科室质量与安全管理小组（由科主任、护士长、质控员组成），承担本科室日常质量自查、问题整改及人员培训职责。

二、考核内容与指标体系

考核分为医疗质量与医疗安全两大维度，采用定量指标与定性评价相结合的方式，实行百分制评分（85分及以上为达标，90分及以上为优秀，75-84分为基本达标，75分以下为不达标）。

（一）医疗质量考核指标（60分）

1.核心制度执行（15分）：重点考核首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、手术安全核查、分级护理、病历书写等18项核心制度落实情况。其中，三级查房规范率（主任/副主任医师每周≥2次、主治医师每日≥1次、住院医师早晚各1次）≥95%，手术安全核查执行率100%，会诊响应时间（普通会诊≤24小时，急会诊≤10分钟）达标率≥98%，病历书写甲级率≥98%（乙级病历≤2%，丙级病历0）。

2.诊疗规范与服务质量（20分）：包括临床路径管理（入径率≥70%，完成率≥85%）、合理用药（门诊处方合格率≥95%，住院患者抗菌药物使用强度≤40DDD，I类切口手术预防用抗菌药物比例≤30%）、检查检验结果互认（符合互认条件的外院结果复用率≥80%）、患者满意度（门诊≥90%，住院≥92%）等指标。

3.危急值与不良事件管理（10分）：危急值登记完整率100%，处置反馈及时率（接报后30分钟内处理）≥98%；非惩罚性不良事件上报率（全院年上报量≥住院患者数的0.5‰）达标，科室月均上报≥1例（≤30张床位科室）或≥2例（＞30张床位科室）。

4.学科建设与创新（15分）：新技术新项目开展（年度备案项目≥科室总数的10%）、临床研究参与度（入组病例数≥科室出院患者数的5%）、适宜技术推广（年度完成院级以上培训≥2次）等。

（二）医疗安全考核指标（40分）

1.患者安全目标（15分）：包括身份识别（腕带使用正确率100%，双人核对执行率100%）、跌倒/坠床风险评估（入院/病情变化2小时内评估率100%，高风险患者防范措施落实率100%）、用药安全（高危药品标识清晰率100%，医嘱双人核对率100%）、手术部位标识（涉及双侧/多部位手术标识率100%）等。

2.医院感染防控（10分）：手卫生依从性≥90%，无菌操作规范率100%，重点部门（ICU、手术室、产房）环境微生物监测合格率100%，医院感染发病率≤8%（其中手术部位感染≤1.5%），多重耐药菌管理（监测率、隔离措施落实率均100%）。

3.设备与用血安全（10分）：急救设备（除颤仪、呼吸机等）完好率100%，医疗器械消毒灭菌合格率100%；临床用血申请单填写合格率100%，输血前相容性检测执行率100%，自体输血比例≥15%。

4.纠纷与事故管理（5分）：医疗纠纷年发生率≤0.5‰（每百出院患者），纠纷处理及时率（24小时内响应、72小时内初步反馈）100%；重大医疗事故（导致患者死亡或重度残疾）年发生率0，一般医疗事故（中度残疾或器官组织损伤）年发生率≤0.1‰。

三、奖惩标准与实施方式

考核结果与个人绩效、职称晋升、评优评先、科室绩效分配直接挂钩，实行正向激励为主、负向约束为辅的原则。

（一）奖励情形与标准

1.个人奖励：

-年度考核总分≥95分且无安全事件记录者，授予医疗质量安全标兵称号，给予5000元奖励，次年职称晋升量化评分加5分；

-季度考核连续3次优秀（≥90分），发放专项绩效2000元，优先推荐参加国内外学术交流；