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先天性主动脉瓣关闭不全的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，32岁，因“活动后胸闷气促5年，加重伴乏力1月”于2025年3月10日入院。患者系足月顺产，幼年时曾因“心脏杂音”就诊，诊断为“先天性主动脉瓣畸形”，当时因无症状未行特殊治疗。平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。已婚，育有一子，配偶及子女体健，家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷气促，休息后可缓解，当时未予重视。近1年来症状逐渐加重，活动耐量较前下降，日常行走200米即出现上述症状。1月前患者自觉胸闷气促症状明显加重，伴乏力、食欲减退，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、咯血，无头晕、黑矇。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行心脏超声检查提示“先天性主动脉瓣二叶畸形伴重度关闭不全，左心室扩大”，以“先天性主动脉瓣关闭不全”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲减退，睡眠可，大小便正常，体重近1月下降约3kg。

（三）既往史与个人史

既往史：幼年时诊断“先天性主动脉瓣畸形”，未行特殊治疗。否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量正常，无痛经。婚育史：26岁结婚，配偶体健，28岁顺产一子，现子女健康。家族史：父母健在，否认家族中有先天性心脏病及其他遗传性疾病史。

（四）身体评估

T：36.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：135/65mmHg，身高160-，体重52kg，BMI：20.3kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0-，搏动范围约2.5-×2.5-，心前区未触及震颤。心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期叹气样杂音，向心尖部传导。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，左心室肥厚伴劳损，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段压低0.05-0.1mV，T波倒置）。

2.心脏超声（2025年3月10日）：主动脉瓣二叶畸形，瓣叶增厚、钙化，活动受限，重度关闭不全（反流面积6.8-2），左心室舒张末期内径65mm，左心室收缩末期内径42mm，左心室射血分数55%，左心房内径38mm，右心系统大小正常，肺动脉压力正常。

3.胸部X线片（2025年3月10日）：心影增大，呈“主动脉型心”，左心室段延长，心尖向下向左延伸，主动脉结增宽，肺野清晰，肋膈角锐利。

4.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

5.血生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.1mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.1mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

6.凝血功能检查（2025年3月10日）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。

7.血气分析（2025年3月10日，未吸氧）：pH7.42，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，BE0.5mmol/L。

（六）护理评估

1.气体交换受损：与左心室扩大导致肺循环淤血有关。患者活动后胸闷气促，休息后可缓解，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，血气分析结果正常。

2.心输出量减少：与主动脉瓣重度关闭不全导致心瓣膜反