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学生家长知情同意书(模板)

学生姓名：________________________

性别：______出生日期：________年____月____日

身份证号：________________________

就读学校：________________________年级：______班级：______

家长姓名（监护人）：________________与学生关系：__________

身份证号：________________________联系电话：________________________

为保障学生合法权益，明确各方责任义务，现就________________________（以下简称“本事项”，可根据实际情况替换为具体活动/措施名称，如“202X年秋季研学实践活动”“校园体质健康监测项目”“心理健康筛查服务”等）相关事宜，向家长（监护人）履行充分告知义务，家长（监护人）在完全理解以下内容后自愿签署本知情同意书。

一、本事项基本信息

1.实施主体：________________________（需填写具体单位名称，如学校全称、合作机构名称等）。

2.实施时间：______年____月____日至______年____月____日（若为单日活动，填写具体日期；若为阶段性项目，明确起止时间）。

3.实施地点：________________________（如学校内______场地、______研学基地、______医院体检中心等）。

4.实施内容：

（1）________________________（如“以‘自然科学探索’为主题的户外实践，包含植物观察、标本制作、团队协作任务等环节”“由______医院提供的视力、身高体重、脊柱形态等常规体检项目”“专业心理机构开展的心理量表测评及1对1访谈，用于建立学生心理健康档案”）；

（2）________________________（根据实际补充具体环节，需明确学生参与方式、预期目标，避免模糊表述）；

（3）________________________（若涉及第三方机构参与，需注明机构名称及资质，如“______教育科技有限公司，具备教育部门颁发的研学实践活动资质（证书编号：________）”）。

二、潜在风险告知

本事项实施过程中，可能因环境、个体差异或不可预见因素引发以下风险（需根据实际情况客观列举，避免夸大或隐瞒）：

1.身体安全风险：若涉及户外活动或体育类项目，可能存在运动损伤（如扭伤、擦伤）、意外磕碰（如场地障碍物导致摔倒）、突发疾病（如中暑、低血糖）等风险；若涉及医疗检查，可能存在因学生紧张引发的短暂不适（如晕血、心率波动）。

2.心理情绪风险：若涉及心理健康测评或公开互动环节，部分学生可能因敏感问题产生情绪波动（如焦虑、抵触），或因团队合作中的意见分歧引发心理压力。

3.其他意外风险：如交通往返途中的道路安全风险（若涉及外出）、天气突变导致的计划调整（如暴雨、高温）、物品遗失（如个人文具、电子设备）等。

需特别说明：上述风险均为可预见范围内的常规风险，实施主体已制定针对性预防措施，发生重大安全事故的概率极低。

三、安全保障与权益保护措施

实施主体承诺采取以下措施，最大限度降低风险，保障学生权益：

1.资质与人员保障：

（1）实施主体具备合法资质（附相关证明材料，如营业执照、办学许可证等），参与人员（如带队教师、医护人员、心理辅导师）均持有专业资格证书（如教师资格证、执业医师证、心理咨询师证）；

（2）活动期间，带队教师与学生比例不低于1:15（户外活动可调整为1:10），每50名学生配备1名专职医护人员（或就近联系______医院作为定点医疗支持），心理测评环节安排2名以上持证心理咨询师在场；

（3）所有参与人员均已接受安全培训（培训内容包括急救技能、学生心理疏导、应急预案等），培训记录可向家长公开查阅。

2.场地与物资保障：

（1）活动场地已通过安全验收（附______部门出具的场地安全检测报告），设施设备（如运动器材、实验工具）均为合格产品，使用前由专人检查并记录；

（2）医疗检查所用器械均为一次性或经严格消毒（消毒记录可查），心理测评量表采用______（如“症状自评量表SCL-90”“儿童行为量表CBCL”）等经权威认证的标准化工具，结果仅用于学生发展指导，不对外公开。

3.应急预案与保险：

（1）制定《______安全应急预案》（详见附件），明确突发情况处理流程（如受伤后5分钟内进行初步处理，30分钟内送