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医疗质控安全会议记录内容

2024年3月15日14:00-17:30

会议地点：行政楼三楼会议室

主持人：医务部主任张XX

参会人员：院长李XX、分管医疗副院长王XX、医务部全体成员、护理部主任陈XX、院感科主任周XX、质控科主任吴XX、各临床科室主任（内科张XX、外科刘XX、急诊科赵XX、ICU杨XX、儿科孙XX、手术室钱XX）、药剂科主任郑XX、设备科主任冯XX、门诊部主任徐XX（共21人）

记录人：医务部干事林XX

一、上次质控安全问题整改情况汇报（质控科吴XX）

根据2023年12月质控安全会议提出的17项整改任务，截至2024年2月28日，15项已完成闭环，2项持续推进中。具体如下：

1.急诊科分诊流程优化：针对“高峰时段分诊延迟导致患者等待超30分钟”问题，已落实“三级分诊制”（初筛护士→高年资护士复核→医生动态调整），并增配2台电子叫号屏。2月数据显示，平均分诊时间由42分钟缩短至18分钟，患者投诉量较上月下降67%（1月5起，2月1起）。

2.ICU设备管理漏洞：原“多参数监护仪备用机不足，故障时影响抢救”问题，设备科已补充3台备用机，建立“每日晨交班设备检查清单”（含电量、导联线、报警功能），1-2月未发生因设备故障延误抢救事件。

3.手术患者身份核查缺陷：针对“3例手术患者腕带信息与病历不一致”问题，手术室修订“三方核查流程”（接患者时护士核对→入手术室前医生核对→麻醉前三方共同核对），并推行“双色腕带”（蓝色为普通患者，红色为高风险患者）。2月抽查20台手术，未发现信息不符情况。

未完成项：

-内科“住院患者跌倒风险评估漏评率12%”：已组织全体医护培训《Morse评分标准》，但部分低年资护士执行仍不规范。计划3月底前通过“科室每日抽查+质控科每周通报”强化落实。

-门诊“特殊检查（胃肠镜）预约超时”：因消化内镜室设备检修导致2月预约等待延长至14天（目标7天），设备科已完成维修，3月起恢复7天内预约，需持续跟踪。

二、2024年一季度医疗质控安全重点问题分析（医务部张XX）

结合1-3月（截至3月10日）质控数据、不良事件上报及患者投诉，梳理当前突出问题如下：

（一）不良事件数据概况

共上报不良事件42例（较去年同期增加8例），其中：

-用药错误15例（占35.7%）：主要为“药品剂量错误”（7例，如将0.5g胰岛素误为5g）、“溶媒选择不当”（4例，如头孢类用5%葡萄糖配制）、“漏发药品”（4例）。

-管路事件8例（占19%）：中心静脉导管脱管3例（均为躁动患者未约束）、导尿管堵塞2例（未定时冲管）、胃管误入气管3例（未及时听诊确认）。

-跌倒/坠床6例（占14.3%）：均发生在夜间，涉及65岁以上患者，其中4例未使用床栏，2例陪护不在场。

-其他（检查遗漏、沟通不足等）13例。

典型案例：3月2日，外科3床患者（78岁，股骨骨折）夜间自行如厕时坠床，致二次损伤。经核查，责任护士未评估患者“夜间如厕需求”，未落实“床栏拉起+呼叫器放置床头”措施，陪护家属因疲劳离床未告知医护。

（二）核心制度执行薄弱环节

1.三级查房制度：抽查30份住院病历，发现8份“主任医师查房记录未体现对疑难病例的分析指导”（如呼吸科1例肺炎合并心衰患者，主任医师仅记录“继续当前治疗”，未分析感染控制难点）；5份“主治医师查房间隔超过48小时”（儿科2例，因门诊任务重未及时下病房）。

2.危急值管理：1-3月共触发危急值127次，其中11次未在10分钟内处理（占8.7%）。典型问题：检验科技师电话通知后，护士未及时记录接收时间（3例）；医生因手术未及时查看系统提示（4例）；急诊科1例血钾6.8mmol/L（正常3.5-5.5），护士仅口头报告值班医生，未书面登记，导致后续追溯困难。

3.病历书写规范：质控科抽查500份归档病历，甲级率92%（目标95%），主要问题：

-首程记录不完整：12份未记录“鉴别诊断”（如心内科1例胸痛患者，未排除主动脉夹层）；

-手术记录简略：7份未描述“术中出血量、特殊器械使用”（骨科2例关节置换术，仅写“顺利完成”）；

-电子病历拷贝痕迹：5份“既往史”与实际病情矛盾（如糖尿病患者病历中拷贝“无慢性病史”）。

（三）重点科室风险点

-手术室：3例“器械清点不符”（2例为缝针遗漏，1例为纱布数量差异），均通过二次清点找回，未造成患者伤害，但暴露出“双人清点后未交叉复核”问题。

-门诊药房：患者投诉4起“发药错误”（2例药品名称相似，如“地高辛”误发“地西泮”；2例数量错误，如1盒误发2盒），监控显示药师未执行“唱名