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关于医疗质量安全专项整治行动的工作方案

为全面贯彻落实国家卫生健康委关于加强医疗质量安全管理的决策部署，有效防范和化解医疗安全风险，切实维护人民群众健康权益，现结合本地区实际，制定医疗质量安全专项整治行动工作方案如下：

一、工作目标

以“强基础、促规范、防风险、提质量”为核心，聚焦医疗质量安全关键环节和薄弱领域，通过为期12个月的专项整治，实现“三个显著提升、两个全面覆盖、一个有效遏制”的目标：医疗质量核心制度执行率显著提升（三级医院核心制度合格率达98%以上，二级医院达95%以上，基层医疗机构达90%以上）；诊疗行为规范性显著提升（合理检查、合理用药、合理治疗指标达到国家控费要求，门诊次均费用、住院次均费用增幅控制在5%以内）；患者安全管理水平显著提升（住院患者跌倒/坠床、压力性损伤、非计划拔管等不良事件发生率同比下降15%）。同时，实现二级及以上医院医疗质量安全自查全覆盖、基层医疗机构质控督导全覆盖，有效遏制因管理缺失、操作不规范导致的重大医疗安全责任事故发生，切实构建医疗质量安全长效管理机制。

二、整治范围

本次专项整治覆盖全类别、全层级医疗机构，重点聚焦以下主体及环节：

1.医疗机构类型：二级及以上公立医院（含中医医院）、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院及下辖村卫生室）、社会办医疗机构（二级及以上民营医院、一级医院、门诊部、诊所）、专业公共卫生机构（急救中心、血站、妇幼保健院）。

2.重点诊疗环节：门急诊服务（包括急诊预检分诊、急危重症患者抢救）、住院诊疗（三级查房、围手术期管理、危急值处置）、手术与有创操作（麻醉安全、手术安全核查、高风险手术管理）、患者安全（身份识别、跌倒/坠床预防、用药安全）、医院感染防控（重点部门如ICU、手术室、血液透析室、消毒供应中心的感染管理）、特殊药品与高值耗材管理（麻醉药品、精神药品、抗肿瘤药物、高值医用耗材使用）。

3.关键风险领域：近3年发生过医疗纠纷（赔偿金额超5万元）或医疗事故的科室；投诉集中的服务环节（如检查报告等待时间过长、收费不透明）；人员流动性大的科室（如急诊科、儿科、外科）；设备设施老化的机构（如基层医疗机构检验、影像设备）。

三、重点任务及具体措施

（一）强化医疗质量安全制度落实，筑牢管理底线

严格对照《医疗质量安全核心制度要点》，全面排查18项核心制度执行中的“盲区”“漏洞”。

-三级查房制度：重点检查查房频次（主任医师每周至少2次、副主任医师每周至少3次、住院医师每日至少2次）、查房内容（病情评估、诊疗方案调整、病历书写质量）及记录规范性（是否体现上级医师对下级医师的指导意见）。二级及以上医院需建立“科主任-医疗组长-管床医师”三级查房质量评价体系，每月抽取20%在院患者病历进行查房记录追溯，未达标的科室需提交整改报告并扣减当月质控奖金。

-会诊制度：规范会诊流程，明确普通会诊24小时内完成、急会诊10分钟内到达的时限要求。重点整治“请而不来”“来而不查”现象，通过信息系统记录会诊到达时间、检查内容及建议，对3次以上未规范完成会诊的医师进行全院通报并暂停会诊权限1个月。

-病历管理制度：开展“病历质量提升百日行动”，重点检查运行病历及时性（入院记录24小时内完成率、手术记录24小时内完成率）、完整性（检查检验结果分析、上级医师修改痕迹）及内涵质量（诊断逻辑、治疗方案合理性）。二级及以上医院需配备专职病历质控员（每100张床位至少1名），每月抽取5%出院病历进行评分，得分低于80分的病历需重新修改并纳入医师个人质控档案。

（二）规范诊疗行为，遏制过度医疗

针对群众反映强烈的“大检查”“大处方”“滥手术”问题，建立“监测-预警-干预”闭环管理机制。

-合理检查：制定本地区常见疾病检查项目目录（如门诊上呼吸道感染不超过3项检查、住院肺炎不超过5项检查），通过信息系统对CT、MRI、PET-CT等高额检查项目设置“阳性率预警阈值”（门诊CT阳性率低于30%、住院MRI阳性率低于40%触发预警）。对连续3个月预警的科室，组织专家进行病例复核，确认为过度检查的，扣除科室绩效5%并约谈科主任。

-合理用药：落实《处方管理办法》及《国家基本药物目录》，重点监控辅助用药、抗肿瘤药物、抗菌药物使用。二级医院抗菌药物使用强度控制在40DDD以下，基层医疗机构门诊抗菌药物处方占比不超过20%。建立“处方审核-点评-反馈”机制，每个月抽取1000张门诊处方、200份住院医嘱进行点评，对超说明书用药（无循证医学支持）、重复用药、配伍禁忌等问题，按“每张处方扣100元、每份医嘱扣200元”标准扣减医师绩效，情节严重的暂停处方权1-3个月。

-合理手术：严格执行手术分级管理制度，重