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先天性主动脉瓣瓣上隔膜的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，5岁，因“活动后气促、乏力2年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。父母非近亲结婚，家族中无先天性心脏病病史。患儿平素体质较弱，易感冒，近2年出现活动后气促、乏力，休息后可缓解，未予重视。1个月前上述症状加重，行走50米即出现明显气促，伴多汗、面色苍白，遂来我院就诊，门诊以“先天性心脏病主动脉瓣瓣上隔膜”收入院。

（二）主诉与现病史

主诉：活动后气促、乏力2年，加重1个月。现病史：患儿2年前无明显诱因出现活动后气促、乏力，表现为跑跳后呼吸急促，口唇无发绀，休息5-10分钟后症状可缓解，当时未行特殊检查及治疗。近1个月来，患儿活动耐力明显下降，行走50米即出现气促，伴多汗、面色苍白，偶有胸闷不适，无胸痛、晕厥及抽搐。夜间睡眠可，无夜间阵发性呼吸困难。食欲尚可，二便正常，体重近1个月无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种按国家计划进行。个人史：出生发育正常，按时添加辅食，现能简单交流，智力发育与同龄儿童相符。无药物及食物过敏史。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：110次/分，R：24次/分，BP：95/60mmHg，体重18kg，身高110-。神志清楚，精神尚可，面色略显苍白，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，搏动范围约2-×2-，未触及震颤。心界不大，心率110次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，向颈部传导。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.心脏超声检查（2025年3月8日，门诊）：主动脉瓣瓣上可见一隔膜样回声，厚约2mm，隔膜中央可见直径约5mm的孔，主动脉瓣叶形态、活动正常，瓣环径16mm，升主动脉近端内径18mm。左心房内径22mm，左心室内径35mm，右心房内径20mm，右心室内径25mm，室间隔厚度8mm，左心室后壁厚度7mm。射血分数（EF）65%，缩短分数（FS）35%。多普勒超声示：主动脉瓣上隔膜处收缩期流速增高，峰值流速3.8m/s，压差约58mmHg。结论：先天性主动脉瓣瓣上隔膜，轻度主动脉瓣上狭窄。

2.心电图检查（2025年3月10日，入院后）：窦性心律，心率112次/分，电轴不偏，左心室高电压（RV5+SV1=4.0mV），ST-T段未见明显异常。结论：窦性心律，左心室高电压。

3.胸部X线检查（2025年3月10日，入院后）：双肺纹理清晰，肺门影不大，心影大小形态尚可，心胸比0.45。膈肌光滑，肋膈角锐利。结论：心肺未见明显异常。

4.实验室检查（2025年3月10日，入院后）：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞0.60，淋巴细胞0.35，血红蛋白115g/L，血小板220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.0mmol/L，葡萄糖5.0mmol/L，电解质正常。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

（六）入院诊断

先天性心脏病主动脉瓣瓣上隔膜轻度主动脉瓣上狭窄

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.活动无耐力与主动脉瓣上狭窄导致心输出量减少有关。

2.气体交换受损潜在风险，与左心功能不全导致肺淤血有关。

3.营养失调：低于机体需要量潜在风险，与心功能不全导致胃肠道淤血、消化吸收功能下降有关。

4.焦虑与患儿对医院环境陌生、担心治疗效果及家长对疾病预后担忧有关。

5.知识缺乏与患儿家长对先天性主动脉瓣瓣上隔膜的疾病知识、治疗方法及护理要点不了解有关。

6.潜在并发症：心力衰竭、感染性心内膜炎、心律失常等。

（二）护理目标

1.患儿活动耐力逐渐提高，能耐受日常活动，活动后气促、乏力症状明显缓解。

2.患儿维持良好的气体交换，呼吸平稳，无呼吸困难、发绀等症状，血氧饱和度维持在95%以上。

3.患儿营养状况得到改善，体重逐渐增加，达