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先天性主动脉瓣穿孔的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，12岁，因“活动后胸闷、气促3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患儿3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，当时未予重视。1个月前上述症状加重，行走约50米即出现明显胸闷、气促，伴乏力、多汗，夜间偶有阵发性呼吸困难，无胸痛、晕厥。为求进一步诊治，就诊于我院，门诊以“先天性心脏病主动脉瓣穿孔”收入心内科。

（二）现病史

患儿近1个月来精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，夜间偶有憋醒，大小便正常，体重较前减轻约2kg。入院查体：T36.8℃，P108次/分，R22次/分，BP110/65mmHg，身高150-，体重32kg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5-，搏动范围约2.5-×2.5-，心前区可触及震颤。心率108次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，向颈部传导，可闻及舒张期叹气样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（三）既往史

患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，否认出生时窒息史。平素体健，否认肺炎、支气管炎等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。按国家计划免疫接种疫苗。

（四）个人史与家族史

患儿为独生子女，生活环境良好，无不良生活习惯。父亲35岁，母亲33岁，均体健，否认先天性心脏病家族史，否认传染病及遗传病史。

（五）辅助检查

1.心电图（2025年3月10日）：窦性心动过速，心率110次/分，左心室肥厚伴劳损，Rv5=3.5mV，Sv1=1.2mV，Rv5+Sv1=4.7mV，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）。

2.心脏超声（2025年3月11日）：主动脉瓣三叶式，瓣叶增厚、变形，可见瓣叶中部直径约3mm穿孔，舒张期可见五彩镶嵌反流束自主动脉瓣口反流至左心室，反流束宽度约1.5-，反流面积约4.2-2，估测反流程度为重度；左心室腔扩大，左心室舒张末期内径55mm（正常参考值：儿童约35-50mm），左心室收缩末期内径38mm，左心室射血分数58%（正常参考值≥55%）；左心房内径30mm（正常参考值：儿童约20-30mm）；室间隔及左心室后壁厚度正常，运动幅度稍减弱；余瓣膜形态、结构及功能未见明显异常；肺动脉压力正常。

3.胸部X线片（2025年3月10日）：心影增大，呈“主动脉型心”，心胸比0.58（正常参考值＜0.5），主动脉结突出，肺动脉段平直，左心室段延长，双肺纹理增多、增粗，肺门影浓，双肺野未见明显实变影。

4.实验室检查（2025年3月10日）：血常规：WBC6.8×10?/L，N58%，L36%，Hb125g/L，PLT220×10?/L；血生化：ALT28U/L，AST32U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐58μmol/L，电解质（K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.2mmol/L）；心肌酶谱：CK120U/L，CK-MB15U/L，cTnI0.05ng/mL；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.8g/L；BNP350pg/mL（正常参考值＜100pg/mL）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.心输出量减少与主动脉瓣重度反流导致左心室负荷过重、心功能下降有关。

2.活动无耐力与心输出量减少、组织供氧不足有关。

3.睡眠形态紊乱与夜间阵发性呼吸困难、胸闷有关。

4.营养失调：低于机体需要量与食欲差、机体消耗增加有关。

5.焦虑与对疾病认知不足、担心手术及预后有关。

6.知识缺乏与患儿及家属对先天性主动脉瓣穿孔的疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。

7.有感染的危险与机体抵抗力下降、有创操作可能有关。

（二）护理目标

1.患儿心功能得到改善，心输出量维持在正常范围，生命体征平稳，胸闷、气促症状缓解。

2.患儿活动耐力逐渐提高，能耐受日常活动，无明显乏力、气促。

3.患儿睡眠质量改善，夜间无阵发性呼吸困难，睡眠时间充足。